Лекарственное страхование: возможности и проблемы

Проблема обеспечения населения лекарственными средствами начала подниматься в России на государственном уровне еще в 1990-х гг. В самом начале XXI в. проблема лекарственного страхования вышла на уровень Минздравсоцразвития, а в 2008 г. – на уровень Правительства. Однако до настоящего времени не существует отлаженных механизмов лекарственного страхования для большей части населения России. О том, как решены вопросы лекарственного страхования в других странах, какие варианты решения этой проблемы рассматривались в нашей стране, об их плюсах и минусах рассказывает данный обзор Независимого центра стратегических исследований рынка страхования FinAssist.

В мире существует очень много различных моделей лекарственного страхования, основные различия между ними в том, кто платит и за кого платит, – табл. 1, 2.

Табл. 1 Варианты лекарственного страхования в разных странах

Табл. 2 Получатели лекарств

Очевидно, что расходование средств фондов страхования (как государственных, так и частных) необходимо достаточно жестко контролировать. Механизмы этого контроля могут быть разные: положительный список (список разрешенных лекарственных средств) является наиболее эффективным методом не только контроля, но и управления – в положительный список могут включаться только проверенные лекарственные средства по заранее установленным ценам.

Отрицательный список – исключение определенных лекарственных средств или их видов из списка возмещения. Например, не возмещаются расходы на брендированные и/или инновационные препараты при наличии аналогичных дженериков. Нередко отрицательный список используется и для стимулирования развития отечественной фармацевтической отрасли путем запрета на возмещение расходов на импортные препараты. Не менее важен вопрос цен на лекарства, которые возмещаются по программам страхования, – табл. 3.

Табл. 3 Возмещение стоимости лекарственных средств в разных странах

Одним из механизмов, регулирующих объем потребления лекарственных средств, возмещаемых по программам страхования в некоторых странах, является сооплата данных лекарственных препаратов. Размер и вид сооплаты могут отличаться в зависимости от вида лекарства, заболевания, возраста и множества других факторов – табл. 4.

Табл. 4 Механизмы сооплаты

Лекарственное страхование в России

В настоящее время в России существует весьма ограниченная программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) льготных категорий граждан, охватывавшая в 2008 г. менее 6 млн чел. По сути своей, это и есть лекарственное страхование для небольшой категории льготников. Пользуются им около 3–4% населения России. Можно сказать, что ДЛО является прообразом и «обкаточной моделью» полноценной национальной системы лекарственного страхования.

Также на рынке присутствуют предложения некоторых страховых компаний («Макс», «Ресо-гарантия» и др.), которые предлагают страхование лекарственного обеспечения, что является опцией договора добровольного медицинского страхования (ДМС) и позволяет произвести полную или частичную оплату лекарств, выписанных врачами по договору ДМС. Эти программы пока не имеют широкого распространения.

В 2008 г. Фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) был подготовлен проект концепции лекарственного страхования. Рассмотрим основные его параметры. Разработчики данной концепции исходили из того, что лекарственная терапия является составной и неотъемлемой частью лечебного процесса, особенно после фармакологической революции, которая произошла в 70-х гг. прошлого века. Очевидно, что лекарства – это неотъемлемая часть современной медицинской технологии, и качество медицинской помощи, безусловно, во многом определяется эффективностью фармакотерапии. Таким образом, концепция лекарственного страхования призвана быть направленной на сохранение здоровья граждан посредством повышения доступности эффективной лекарственной терапии при амбулаторном лечении для широких масс населения, не утратившего полностью или частично трудовую функцию.

Основные принципы программы лекарственного страхования

Всеобщность и обязательность. Так же, как и всеобщность и обязательность ОМС.

Целевая ориентация на сохранение здоровья. В первую очередь, здоровья работающих граждан.

Инкорпорирование лекарственного страхования в ОМС.

Паритетное участие личных средств граждан.

Организационная простота.

Данная концепция направлена на повышение профилактической роли амбулаторно-поликлинического звена и, что не менее важно, на мотивацию работающих граждан к сокращению безответственного самолечения. К сожалению, эта проблема является сегодня очень существенной. Но в том случае, если существенная часть затрат на лекарственный препарат будет возмещаться государством, человек будет стимулирован к тому, чтобы обратиться к врачу, назначения которого были бы ответственные и профессиональные. Кроме того, одной из целей программы лекарственного страхования является стимулирующие инвестиции в развитие фармацевтической отрасли. В первую очередь, речь идет об аптечном звене и производственном сегменте.

Всеобщность – означает, что программа должна охватывать всех граждан Российской Федерации, застрахованных в системе ОМС. В соответствии с действующим законодательством это практически все население нашей страны.

Целевая ориентация проявляется в определении перечня лекарственных средств, включенных в программу лекарственного страхования. Безусловно, с помощью перечня можно очень существенно управлять параметрами этой программы.

Организационная простота. Учитывая масштаб программы, во многом успех данного проекта определяется выбором простых, с организационной точки зрения, механизмов реализации программы, поскольку, когда усложняются механизмы реализации, когда программа перегружена административным влиянием, это приводит к очень серьезным ошибкам и существенному дисбалансу.

ФОМС предлагает модель, в которой любой врач, работающий в любом лечебно-профилактическом учреждении, может выписать лекарственный препарат любому застрахованному в ОМС гражданину Российской Федерации. При этом лекарственный препарат может быть получен в любом аптечном учреждении независимо от его формы собственности, и отпускают его из товарных запасов аптечного учреждения. Конечно, такой подход во многом содержит в себе определенные риски и успешными предпосылками реализации предлагаемого подхода является решение двух ключевых вопросов.

Первый – это мотивация к рациональному поведению участников программы. Это, безусловно, является важнейшим компонентом. Второе – это мотивация аптечных учреждений к участию в программе.

Не секрет, что на сегодняшний день во многом участие аптечных учреждений является «добровольно-принудительным». Административно их включают в программу, а экономически они, увы, не всегда в полном объеме заинтересованы в участии в соответствующей программе. Мы это наблюдаем по программе ДЛО. Сегодня ситуация выглядит следующим образом. Врач, являясь эмитентом финансовых обязательств государства, выписывая рецепт и давая, по сути, государству поручение оплатить такой рецепт, сегодня абсолютно не имеет никакой мотивации к рациональному использованию государственных финансовых ресурсов, выделяемых на лекарственное обеспечение. Отсутствует финансовая ответственность врача.

В этих условиях существует диктат пациента над врачом. Мы многократно наблюдали, когда пациент диктует, что должен выписать врач. Врачи идут на поводу у пациента, будучи поставлены в определенные условия. Эту ситуацию надо изменить и не допустить в дальнейшем.

Решением такой задачи, с точки зрения рационального поведения гражданина, могло бы быть паритетное участие личных средств граждан в покрытии стоимости лекарственного средства. Кроме того, разработчики концепции предполагают, чтобы принцип финансовой ответственности распространялся не только на врача и не столько на врача, а, в первую очередь, на лечебно-профилактическое учреждение, которое должно нести финансовую ответственность за необоснованное назначение врачом лекарственного средства. Механизм реализации такой ответственности возможен в системе ОМС. Лечебные учреждения являются поставщиками медицинских услуг, в системе ОМС возможно определенное финансовое взаимоотношение, направленное на решение этой задачи.

Об организации отпуска лекарственных средств: отпуск лекарственного средства может быть осуществлен в любом аптечном учреждении, добровольно присоединившемся к программе путем акцепта публичной оферты.

Концепция предусматривает, что участие аптечных учреждений должно быть добровольным и основываться на рыночных принципах. Такой подход определяет необходимость в удовлетворении реальной потребности в лекарствах. Должен работать принцип «по факту потребления», без каких-либо заявок, которые так и не научились составлять органы управления здравоохранением субъектов РФ, по мнению ФОМС.

При таком подходе нет необходимости в проведении конкурсных процедур, поскольку отсутствуют какие-либо ограничения для участников рынка. Нет необходимости так называемой канализации поставок, т.е. определения уполномоченных фармацевтических организаций. Не имеет значение, как медикамент попал в аптеку. Здесь работают рыночные законы, и отпуск осуществляется из собственных запасов аптечного учреждения по рыночным ценам.

Механизм возмещения аптечным учреждениям стоимости лекарственного средства достаточно прост, пациент обращается за выпиской лекарственного препарата в лечебно-профилактическое учреждение, получает рецепт, направляется в аптечное учреждение, где оплачивает 50% стоимости ЛС. В дальнейшем аптечное учреждение направляет отчетность в Федеральный фонд ОМС, где уже создан центр обработки данных – процессинговый центр. После обработки данных, после валидации соответствующего отчета, Федеральный фонд ОМС направляет в территориальные фонды реестры счетов, и территориальный фонд производит возмещение финансовых ресурсов аптечному учреждению.

Сама по себе инфраструктура системы ОМС готова к тому, чтобы реализовывать программу лекарственного страхования. При этом нужно уделить особое внимание финансовой устойчивости программы. Отметим ряд угроз ее финансовой устойчивости. Очевидно, что это те же угрозы, что и возникшие при реализации программы ДЛО. Главным образом, это необоснованная и не контролируемая выписка рецептов, назначение лекарственной терапии без наличия на то адекватных медицинских показаний. Противодействовать этой угрозе возможно, если будет обеспечено паритетное участие личных средств граждан в возмещении стоимости лекарственного средства. Такое участие граждан также позволит эффективно контролировать цены на лекарственные средства.

Гражданин будет контролировать цены, а не чиновники, как это происходит сегодня и не всегда эффективно. Кроме того, есть риск завышения аптечными учреждениями стоимости лекарственных средств в условиях, когда возмещение осуществляется по рыночной цене.

Проведенные независимые исследования подтверждают, что не менее 40% работающего населения готовы поддержать систему лекарственного страхования, предусматривающую долевую сооплату необходимых лекарственных средств.

_____________

В ходе подготовки данного обзора использовались материалы страховых компаний «Росно», «Ресо-гарантия», «Макс», а также

материалы Фонда обязательного медицинского страхования.

Материал представлен

на сайте www.aptekaexpo.ru