Медицинская помощь должна обладать принципом достаточности

Медицинская помощь должна обладать принципом достаточности

Саверский Александр Владимирович

Президент «Лиги пациентов», председатель Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, соавтор Декларации о правах пациентов в России и Этического кодекса обществ пациентов

Как улучшить взаимодействие власти и экспертов? Продолжить его в большем объеме, так как многие вопросы остаются неразрешенными.

Фактически сотрудничество с экспертным сообществом и учет его мнения стали возможными после конфликта между Леонидом Михайловичем Рошалем и Минздравсоцразвития. Мы впервые были услышаны.

Впервые за три года министерство выслушало экспертов. На встрече, организованной в конце мая Общероссийским народным фронтом, присутствовали практически все его представители. По крайней мере, им рекомендовали нас слушать. Это впервые за три года.

Вполне возможно, что в сентябре закон просто будет принят без дополнительных обсуждений, и ряд замечаний и дополнений к нему останутся неучтенными. Но по сравнению с первым вариантом в законопроект уже внесены изменения.

И все же – бессмысленно принимать концептуально значимые законы без обсуждения концепции. Эксперты неоднократно пытались обратить на это внимание министерства.

Например, в 2010 г. вступал в силу закон об обращении лекарственных средств. Мы предупреждали Минздравсоцразвития: принятие закона в том виде, какой он есть, приведет к исчезновению лекарств из аптек. Аптекам станет невыгодно торговать дешевым ассортиментом (а это ряд жизненно необходимых препаратов), что приведет к серьезным проблемам с доступностью лекарств и лекарственным обеспечением граждан. Так и произошло.

Также экспертное сообщество предупреждало о возможных последствиях принятия закона об ОМС. А министерство утверждало, что врачам, напротив, поднимут зарплаты – а они упали, чего и следовало ожидать.

Отсутствие системного видения проблемы приводит к минному полю, на котором постоянно что-то взрывается. А где будет взрываться – не обладая таким системным видением, предсказать невозможно. Мы, эксперты, предупреждаем, что такие проблемы возникнут, а в реальности картина получается еще интереснее.

Что касается определения пациента: предлагают исходить из того, что он как гражданин имеет право обратиться к врачу. И что человек, которому стало плохо на улице – и он упал и потерял сознание, должен в бессознательном состоянии ползти к системе здравоохранения и говорить, что он гражданин и может обратиться? А ведь система тоже должна сделать шаг к человеку. Необходимо, чтобы каждого человека – не только обратившегося за помощью, но и нуждающегося в ней, – закон признавал пациентом. Являясь пациентом, человек наделен уже другим набором прав – позволяющим беспрепятственно получить всю необходимую медицинскую помощь.

Ведь всегда существует системный конфликт: пациент для врача или врач для пациента?

В законопроекте, к сожалению, имеет место первый вариант: пациент для системы здравоохранения.

Определение здоровья в том виде, в котором оно содержится в проекте закона, приводит к тому, что мы не знаем, что мы охраняем. И как в таком случае говорить об охране здоровья?

Да, в определении ВОЗ есть слова о социальном благополучии. Но этот критерий здоровья относителен. Он подразумевает возможность субъективной оценки (человек является социально благополучным, но сам себя таковым не считает – и наоборот). А в результате нет возможности выстроить систему охраны здоровья, так как из определения непонятно, что именно подлежит охране.

Очень важный вопрос – разграничение платных и бесплатных медицинских услуг. Минздравсоцразвития настаивает на том, что бесплатная медпомощь оказывается в определенном объеме.

Но пациент не обладает специальными знаниями – и не может самостоятельно установить объем медицинской помощи, которая ему полагается бесплатно. И врач не всегда обладает такими знаниями. И постоянно будет возникать вопрос: какого же объема? Даже если этот объем четко определяется стандартом, пациент все равно не поймет, о каких медицинских вмешательствах говорится как о бесплатных. Получается, пациента с черепно-мозговой травмой, нуждающегося в сложнейшей операции, необходимо заставить читать, есть ли данная операция в списке бесплатных медуслуг.

Получается, гражданин вынужден постоянно спрашивать: а вот это мне можно платно или бесплатно? Что создает все условия для его обмана – и обманывать можно будет постоянно.

Конституция (ст. 41) гарантирует гражданину не «помощь какого-то объема», а «помощь где?» – в государственных и муниципальных учреждениях, которая оказывается бесплатно. И она бесплатна.

Законопроект предлагает нам читать Конституцию следующим образом: «оказывается бесплатно за счет граждан».

А если – уже после принятия закона и нескольких лет его действия Конституционный суд сочтет принятый в такой редакции законодательный акт не соответствующим Конституции и скажет, что так Конституцию читать нельзя?

Это же повлечет необходимость возвращения гражданам средств, которыми они оплачивали медицинскую помощь, находящуюся «вне объема». И придется возвращать все эти средства.

Реальный случай: акушер-гинеколог ушла в отпуск. Ее обвиняют в получении взяток. Она в свое оправдание говорит: я была в отпуске, это было мое личное время, и я, находясь в отпуске, оказывала платные медицинские услуги (причем далеко не одному человеку). Да, она сама не поняла, что такие действия также являются незаконными: частная медицинская деятельность без лицензии. Но осознание того, что можно оказывать платно бесплатные виды медицинской помощи, уже есть в сознании медицинских работников.

И к нему добавляется законодательная неопределенность, созданная новым толкованием Конституции, предложенным Минздравсоцразвития. Пациент поставлен перед необходимостью постоянно доказывать государству свое право на бесплатную медпомощь. При подобной постановке проблемы врач скажет пациенту с пневмонией: рентген вам не нужен, он уже является дополнительной помощью, просто возьмем стетоскоп и поставим диагноз.

В одном из приказов по Московской обл., разрешающим учреждениям платные услуги, содержится список из примерно 4000 наименований платных медицинских услуг. Есть в нем и сложнейшие хирургические вмешательства, и, например… термометрия. То есть любой вид медпомощи можно посчитать платным. Прецедент создан.

Возможно, положения законопроекта основываются на том, что постановление Правительства РФ от 13.01.96 №27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» разрешает оказывать дополнительные услуги.

Но что такое дополнительные услуги? Медицинская помощь должна обладать принципом достаточности. Все, что дополнительно, а не необходимо пациенту – опасно для его здоровья.