Нужно привести гарантии в соответствие с возможностями

Трошин Александр
Директор по развитию "АльфаСтрахование–ОМС"

Как Вы оцениваете состояние системы ОМС на сегодня, ее достижения и ее недостатки? Что необходимо, чтобы и пациенту, и страховщику стало лучше?
— Сегодняшняя система ОМС прошла большой путь становления и качественного роста, однако ей еще предстоит эволюционировать. Основные достижения — это переход на схему оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь вместо сметного финансирования медицинской инфраструктуры, реализация вневедомственного контроля качества медицинской помощи, выстраивание классической схемы взаимоотношений "страховщик — пациент — медицинская организация» и передача гражданину права выбора страховщика, врача и медицинской организации. Вместе с тем, качество реализации данных процессов — на разных уровнях развития.

Если технические мероприятия по оплате и контролю медпомощи отработаны, то перестройка медицинской инфраструктуры и привычек граждан в потреблении помощи и здоровом образе жизни — дело времени. Одним из важнейших акцептованных, но полностью не реализованных моментов системы ОМС являются страховые принципы. На рынке ОМС должна заработать конкуренция за пациента как между медицинскими организациями (там, где это уместно и возможно, — например, крупные города с высокой плотностью населения и развитой сетью клиник), так и между врачами. Пока этого нет, у врачей и медицинских организаций мотивация системно работать хорошо и относиться к пациентам клиентоориентированно — отсутствует.

Для активации такого механизма есть различные решения, и в них участвуют в первую очередь страховщики, которым нужно передать маршрутизацию потоков пациентов в медицинские учреждения. Однако это приведет к глобальному перераспределению занятости и доходов врачей, что в долгосрочной перспективе является плюсом, но в момент изменений может создавать социальную напряженность. Поэтому резко и быстро такие реформы не делаются в первую очередь из соображения заботы о людях — как врачах, так и пациентах.

С другой стороны, управлением последующими структурными изменениями лечебной базы страны должен заниматься уже Минздрав, а не страховщики. Еще одним весомым атрибутом оптимальной системы является участие страховщиков в управлении финансовыми рисками ОМС наряду с государством, что требует формирования страховщиками резервов, которых у них пока нет.

Ну и, пожалуй, наиболее важный фактор — необходимость приведения в соответствие государственных гарантий и возможностей в области бесплатной медицины. Сегодня законодательство гарантирует гражданам практически «безлимитный» объем медицинской помощи независимо от их приверженности здоровому образу жизни и следования назначениям врачей. С другой стороны, как и в любом государстве, бюджет, выделяемый на эти цели, — конечен. Здравоохранение ощущает нехватку средств. Без приведения в соответствие гарантий и возможностей остальные механизмы не дадут нужного эффекта.

Срок реализации страховых механизмов может быть очень быстрым, страховщики к этому достаточно подготовлены. Однако вопрос не в том, чтобы реализовать лишь эти принципы, сколько в реформировании здравоохранения и получении на выходе эффективной медицины "с человеческим лицом", возрождении престижа профессии врача, улучшении показателей жизни и здоровья населения. А для этого нужны не только страховые принципы, но и дальнейшие сложные и социально значимые структурные реформы отрасли.

Березников Алексей
Руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан "АльфаСтрахование–ОМС", д.м.н.

Какие нарушения чаще всего выявляет страховая компания со стороны врачей и медицинских организаций? Как защищаете пациента, и какова ответственность за эти нарушения?
— По данным ООО "АльфаСтрахование–ОМС", при проведении медико-экономической экспертизы каждый пятый случай содержит нарушения. Наиболее часто выявляем несоответствия данных первичной медицинской документации счетам-реестрам на оплату медицинской помощи. Примерно четверть случаев медицинские организации не могут подтвердить первичными медицинскими документами. Около половины случаев, когда в медицинских документах не совпадают дата, диагноз и прочие параметры, заявленные в счете на оплату.

Наконец, еще в четверти случаев в счете заявлена более дорогая медицинская помощь, а оказана более дешевая.

Обращаются к нам часто, в среднем за год по вопросам оказания медицинской помощи поступает порядка двухсот тысяч обращений. Жалоб на качество медицинской помощи, разумеется, меньше, примерно полторы тысячи в год. По каждой жалобе проводится внеочередная проверка — целевая экспертиза качества медицинской помощи, целевая медико-экономическая экспертиза.

Достаточно часто нам удается урегулировать проблемы, возникшие у нашего застрахованного с медицинской организацией, оперативно, не переводя ситуацию в разряд жалоб. Нужно отметить, что наши взаимоотношения с медицинскими организациями довольно часто позволяют быстро и эффективно урегулировать возникшие разногласия, помочь застрахованному гражданину.

Плановых проверок в медицинских организациях проводим много: каждый месяц проводим медико-экономическую экспертизу, не реже одного раза в год — экспертизу качества медицинской помощи. Это большой массив страховых случаев — на один миллион застрахованных граждан выполняем 200–250 тыс. экспертиз в год. В целом компания проводит более одного миллиона экспертиз за год.

При экспертизе качества медицинской помощи в каждом четвертом случае выявляются нарушения. Три четверти из них связаны с невыполнением порядков оказания медицинской помощи, стандартов и протоколов лечения. В половине случаев подобные нарушения имеют последствия для пациентов в виде ухудшения состояния и рисков прогрессирования заболевания.

Если у пациента прогрессировало заболевание, то как защитит его страховщик?
— Законодательство РФ предусматривает проведение страховыми медицинскими организациями целевых и плановых экспертиз качества медицинской помощи. По результатам этих экспертиз специалисты могут оценить — своевременно ли, правильно ли, в полном ли объеме оказана медицинская помощь, или с нарушениями, рассмотреть степень достижения запланированного результата от оказания медицинской помощи.

Если при экспертизе случая выявлены признаки прогрессирования заболевания у застрахованного лица, то эксперт оценит правильность, полноту и своевременность рекомендаций, полученных от лечащего врача, сформулирует объем необходимых пациенту мероприятий на основании порядков и стандартов, утвержденных Минздравом России, и определит, повлияли ли нарушения в оказании медицинской помощи на прогрессирование заболевания.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи на медицинскую организацию будут наложены санкции. Если гражданин обратился с жалобой в период оказания ему медицинской помощи, есть возможность провести очную экспертизу качества медицинской помощи, выявить нарушения и получить рекомендации по дальнейшей тактике лечения от высококвалифицированного специалиста — эксперта качества медицинской помощи. В ряде случаев подобное вмешательство позволяет не просто выявить нарушения, но и кардинально переломить течение заболевания за счет исправления допущенных нарушений.

Лапунов Александр
Директор департамента андеррайтинга и методологии ДМС "АльфаСтрахование"

В чем, на Ваш взгляд, заключаются принципиальные различия между добровольным и обязательным медицинским страхованием? Какие достижения ДМС могли бы применяться и в ОМС?
— Принципиальное отличие в том, что ОМС одинаково для всех и обеспечивает всех граждан РФ необходимой медицинской помощью в объеме и, главное, на уровне, который может себе позволить бюджет ОМС. В ДМС страхователь вправе настроить программу под свои потребности, что–то будет включено в страховое покрытие, а что–то так и останется за рамками добровольной страховки, т.е. фактически в ОМС.

В ДМС можно также выбрать уровень сервисной составляющей медицинской помощи. Это, в первую очередь, зависит от тех лечебных учреждений, которые включаются в страховую программу. Это, разумеется, менее загруженные и часто лучше обеспеченные персоналом и оборудованием коммерческие клиники.

ДМС — очень гибкая система, которая может подстраиваться под конкретные потребности и возможности страхователя. ОМС должно быть гарантировано всем и в одинаковом объеме. Не очевидно, что эти системы нужно сближать. Они прекрасно дополняют друг друга и тем самым увеличивают общий объем финансирования медицинской отрасли в целом.

Добровольное медицинское страхование включает в себя и программы лекарственного обеспечения. Если у Вас есть такие программы, расскажите о том, как они организованы. Как Вы считаете, удастся ли погрузить лекарственное обеспечение в ОМС?
— В "АльфаСтрахование" ДМС настраивается под запросы страхователя, и если он готов включить в программу лекарственное обеспечение, то мы предоставляем ему такую возможность. Разумеется, тут речь идет о лекарственном обеспечении при амбулаторном лечении, т.к. при стационарной помощи необходимые лекарства входили в программы и ДМС, и ОМС — всегда.

В настоящее время, по нашим подсчетам, примерно каждый десятый потенциальный клиент интересуется подобной программой. У нас разработана программа "Аптека Ригла", предусматривающая возможность получения назначенных врачом лекарственных средств для лечения заболеваний в рамках программы ДМС.

В программе перечислены условия предоставления лекарственных средств, и она также содержит перечень групп препаратов, которые не подлежат выдаче.

Для того чтобы получить лекарства, назначенные поликлиническим врачом, застрахованный обращается в аптеки, которые сотрудничают с его страховщиком, предъявляет там рецепт из лечебного учреждения, входящего в программу ДМС, и по поводу заболевания, входящего в его программу.

Какое количество аптек сотрудничает с вашей компанией по стране или по Москве? Насколько активно расширяется сеть аптек, сотрудничающих с вами?
— Мы активно сотрудничаем в настоящее время с одной сетью аптек — "Ригла". В настоящее время к реализации программы подключено около 300 аптек. Этого достаточно, чтобы покрыть текущие потребности в данной программе.

Аптека предоставляет необходимое лекарство, а счет за него выставляет страховщику. Вот и вся схема. В ОМС обеспечение лекарственными препаратами при амбулаторно–поликлинической помощи не предусмотрено. Предусмотреть его теоретически возможно, но тут надо понимать, насколько затратно это может быть для системы ОМС.