В орбите обезболивания

Федеральный закон от 08.01.98 №3 «О наркотических средствах и психотропных веществах» (с изменениями и дополнениями) базируется на международной конвенции о них же, которая, хотя и признает необходимость обеспечить наличие наркотических лекарств для медицинских целей, в целом направлена на ограничение распространения наркотиков, на контроль над ними. И это понятно. Однако понятно и то, что слишком строгие запретительные меры делают наркотики недоступными действительно больным людям. И страны стали менять свою правовую базу и практику в сторону достижения баланса между предотвращением утечки медицинских наркотиков в нелегальный оборот и обеспечением их доступности для пациентов, страдающих от сильных хронических болей. Приказ Минздрава России №1175–н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения», вступивший в силу в июле 2013 г., — первая попытка исправить ситуацию. Нужно убедить регионы использовать данные приказом права и внимательно следить, что «работает», а что не удается. Врачам дали право единолично назначать наркотические препараты, но не все умеют это грамотно делать. Решение этой проблемы требует времени и сил.

О доступности обезболивающих наркотических препаратов рассказывает директор Департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий Министерства здравоохранения РФ, проф., д.ф.н. Елена Анатольевна Максимкина.

— Проблема обеспечения этими препаратами системная, и не сегодняшнего дня. В министерстве здравоохранения эта проблема была замечена давно, но прозвучала особенно сильно в результате трагической гибели контр–адмирала. В данной ситуации элементы невнимания связаны с человеческим фактором. Мы, к сожалению, не можем написать такие приказы, которые бы могли регламентировать наше равнодушие, черствость, неисполнение. Каждый из нас был или может оказаться в ситуации, когда рядом тяжело страдающий близкий человек — с измененной психикой, нуждающийся в особом внимании. Вся медицина — это помощь пациенту, и в случае обращения пациент должен в максимально короткие сроки ее получить.

Все меры, которые предпринимаются и предпринимались в деле обеспечения обезболивающими наркотическими препаратами, были обусловлены накопившимся грузом другой беды. Изменение ситуации за последние 20 лет связано с тем, что в Россию пришла наркомания. Появились жесткие рамки, с одной стороны, нелегального употребления наркотических средств и, с другой — необходимость не лишать пациентов препаратов на основе наркотического анальгетика для облегчения боли. С одной стороны, не дать развиться злоупотреблению, с другой — увеличить доступ к жизненно необходимым препаратам обезболивания. Мы с себя ответственности не снимаем. Повторю, это проблема, требующая комплексного решения. Надо сказать, что между ведомствами — Минздравом и Госнаркоконтролем — нет недопонимания, а есть желание совместно решать проблему.

Врачи научены горьким опытом: если не дай бог ошибиться в выдаче спецрецепта, может наступить не только административная, но и уголовная ответственность. Кстати, из арбитражной практики я не увидела большого количества дел за неправильное назначение ЛП. Профсообщество должно быть спокойно в плане использования ЛП по назначению.

Приказ Минздрава обязывает улучшить ситуацию с обеспечением больных наркотическими обезболивающими. Раньше при выписке из стационара больной неизбежно прерывал прием лекарств — пока придет на прием к врачу или вызовет его на дом, пока встанет на учет, проходило несколько дней. Теперь врачу в больнице разрешено, выписывая пациента домой, выдать ему либо пятидневный запас лекарства, либо рецепт на его получение. Срок действия рецепта 5 дней. Есть предложение увеличить его до 10 дней, тем более что это явно не пятидневная потребность в лекарстве, а больше. До 30 дней, думаю, увеличивать не стоит. Лекарственный препарат должен быть актуальным. По законодательству родственники должны сдать только неиспользованные ампулы, пустые ампулы, как и использованные пластыри, сдавать не нужно.

При амбулаторном лечении порядок назначения лекарства значительно упрощен: это вправе сделать не только специалист в зависимости от генеза, но и участковый терапевт — тот, кто наблюдает больного и сам определяет потребность в обезболивании, сам выбирает препарат и дозировку. Но на рецепте, кроме подписи врача, должна быть подпись второго лица — главного врача или его заместителя. В поликлинике должно находиться не менее трех человек, которые имеют одинаковые права для второй подписи. По всем методикам ВОЗ предписано постепенное усиление дозы анальгетиков. Когда необходима полипрагмазия (одновременное назначение больному многих лекарственных веществ или лечебных процедур. — Прим. ред.) или есть пограничные состояния с нечеткими данными, то вопрос о переводе на более сильные препараты решает комиссия.

Полномочия по установлению правил выписывания, назначения, отпуска — это прерогатива только федерального органа исполнительной власти Министерства здравоохранения РФ. В регионах же других регламентов не нужно. К сожалению, в большинстве регионов приказ выполнять не собираются.

Очень остро стоит вопрос повышения квалификации лечебного персонала, где система подготовки должна проходить не раз в пять лет, а постоянно, стать накопительной системой обучения. В том числе это должно быть и знание нормативно–правового регулирования, чтобы не возникло желание перестраховаться. Кстати, грамотные врачи должны учить пациентов, как принимать лекарства. Новый приказ легко найти на сайте министерства.

Если врач отказывает в назначении, необходимо обратиться к заместителю главврача по лечебной части. Он должен наладить лечебный процесс так, чтобы пациент получил всю необходимую помощь. Дефицита наркотических анальгетиков у нас нет. Сколько закупаем, столько и выдаем.

У нас в стране используются девять основных лекарственных препаратов для обезболивания различной силы наркотического действия. Они входят в перечень ЖНВЛП, например, разные формы Морфина. Так, в одном рецепте норма отпуска Морфина 20 ампул, но она может быть в два раза увеличена — 40 ампул на 10 дней.

Для разных лекарственных форм своя ценовая категория. Так, Фентанил (трансдермальные системы) стоит 2–3 тыс. руб. за единицу. Морфин в ампулах — сотни руб. Разница десятикратная. А трансдермальные системы и сочетанные действия антагонистов не представляют интереса для злоупотребляющих лиц.

Поднимаются вопросы закупки ЛП за счет региональных средств на основе бесплатного отпуска, а также возможности приобрести лекарства за собственные средства. Будем их решать.

Если все же пациенты или их родственники столкнулись с равнодушием, а местные органы не могут помочь, есть горячая линия на сайте Минздрава. Все вопросы обязательно рассматриваются. Не всегда есть возможность помочь сразу, но мы непременно реагируем и стараемся помочь.