Что вирус нам еще готовит (ч. 1)

Гандель Виктор Генрихович
Член-корр. Международной академии интеграции науки и бизнеса (МАИНБ), к.фарм.н.

19 августа с.г. в британском Журнале инфекций (Journal of Infection) была представлена работа об обнаружении так называемой ко-инфекции (одновременной инфекции) оспы обезьян (Оспы), ковида и ВИЧ у одного индивидуума — 36-летнего итальянца после поездки в Испанию в период с 16 по 20 июня..[1] Через девять дней по возвращении у него появились характерные для Covid-19 симптомы: усталость, головная боль, першение в горле, лихорадка, температура 39 С и выше. 2 июля он дал положительную реакцию на SARS-CoV-2.

В 2021 году пациент дважды прививался вакциной Pfizer/BioNTech, а в январе 2022-го впервые переболел.

На третий день после позитивной реакции на ковид на лице, туловище, нижних конечностях, ягодицах, в перианальной области больного возникли высыпания в форме небольших болезненных везикул, которых через несколько суток стало значительно больше, а потом они превратились в пустулы — гнойные болезненные бугорки.

Только после этого гражданин обратился в поликлинику больницы Сан-Марко в г. Катании, где местные врачи в содружестве с коллегами из университетской больницы им. П. Джакконе г. Палермо подтвердили наличие у него одновременно коронавируса, Оспы и ВИЧ-инфекции.

Сочетанные инфекции встречались и ранее (и даже больше трех), но такой суперсовременный "букет" был диагностирован впервые.

В публикации с описанием клинических проявлений было также отмечено наличие у пациента биполярного расстройства и приверженности нетрадиционной сексуальной ориентации.

Приведенный пример свидетельствует: то, что раньше казалось маловероятным — сегодня стало возможным вследствие очевидной активизации вирусного "сообщества" в наступлении на наш иммунитет, нуждающийся в обновленных вакцинах.

Определенным подтверждением этого стал очередной августо–сентябрьский всплеск заболеваемости ковидом в мире и у нас, хотя и менее выраженный по сравнению с началом года, особенно в отношение госпитализации и смертности. ВОЗ отмечает снижение смертности до минимального с марта 2020 г. уровня, что позволило гендиректору этой международной организации Тедросу Гебрейесу заявить на брифинге в Женеве о возможном завершении пандемии коронавируса в обозримом будущем.[2]

С учетом реальной эпидемиологической ситуации население страны сегодня в целом спокойно воспринимает "коронавирусную" информацию, опираясь на полученные на протяжении двух с лишним лет пандемии знания и опыт профилактического поведения и практики лечения. Тем более что тесты, вакцины и препараты всегда "под рукой", а многие медико–фармацевтические процедуры осуществляются бесплатно.

Следует констатировать, что власти провели масштабную работу по информированию, профилактическим мероприятиям, тестированию, вакцинации и разработке протоколов лечения, издав 16 временных методрекомендаций и организовав комплекс постковидных мероприятий, включая расширенную диспансеризацию в рамках ОМС.

Тем не менее, продолжаем сохранять разумную бдительность, а с учетом описанного выше случая «мультизаражения» не снимаем с повестки дня вопрос повышения значимости тестирования и дифференциальной диагностики случаев заражения со сходными симптомами с целью своевременной постановки диагноза и назначения лечения. Потребность в создании соответствующих методрекомендаций представляется очевидной как реакция на этот новый вызов.

Что касается Оспы, в России выявлен второй случай заболевания — тоже в Питере и тоже после поездки в Европу. Однако, по мнению зам. председателя комитета Госдумы по охране здоровья Ф.С. Тумусова, — "…особо сильного распространения эта болезнь не будет принимать. Я считаю, что риска эпидемии оспы обезьян в России нет. Но, тем не менее, Роспотребнадзор и Минздрав должны принять дополнительные меры по профилактике и защите граждан от этой заразы".[3]

Геморрагическая лихорадка: откуда ждать

Но вернемся к "взбунтовавшимся" вирусам и продолжим рассмотрение кандидатов на пандемию, в т.ч. сочетанную. Наш следующий объект — Конго-Крымская геморрагическая лихорадка (ККГЛ, лат. — febris haemorrhagica crimiana, другие названия — среднеазиатская лихорадка, лихорадка Крым-Конго).

Твердотельные кровососущие клещи Hyalomma marginatum — переносчики вируса ККГЛ. Возбудитель – обитающий в них вирус рода Orthonairovirus из семейства Bunyavirales, относящийся к арбовирусам. Впервые ККГЛ была обнаружена в 1944 г. у бойцов Красной Армии при освобождении Крыма от фашистских оккупантов, сопровождалась острой лихорадкой, кровотечениями и шоковым состоянием. Описана в 1945 г. выдающимся советским вирусологом, академиком АМН М.П. Чумаковым — основателем и первым директором Института полиомиелита и вирусных энцефалитов, ныне носящего его имя, отцом двух всемирно известных ученых — Константина и Петра Чумаковых. Первый является ведущим специалистом FDA в области исследований и анализа вакцин, второй — член-корр. РАН, профессор и главный научный сотрудник Института молекулярной биологии РАН. Оба внесли большой вклад в вирусологию и изучение новой коронавирусной инфекции.

ККГЛ, впервые выявленная в Крыму, получила первоначальное название крымской геморрагической лихорадки. Позже, в 1969 г., была признана источником заболевания в Конго, что привело к нынешнему двойному названию болезни.

ККГЛ встречается в восточной и южной Европе, в Средиземноморье, северо–западном Китае, Центральной Азии, Африке, на Ближнем Востоке и Индийском субконтиненте.

В России — это юг страны: Краснодарский и Ставропольский края, Волгоградская, Астраханская и Ростовская области, республики Калмыкия, Дагестан и Карачаево–Черкесия.

Сезонность инфекционного заболевания на юге России — с третьей декады марта по конец августа. Сегодня указанные пределы сезонности заболевания имеют тенденцию к расширению из-за роста тепла, а также в результате активизации жизнедеятельности клеща в холодное время года.

Естественными переносчиками вируса ККГЛ являются дикие и домашние животные (крупный рогатый скот, овцы и козы). Инфицирование происходит при их укусе зараженными клещами, причем вирус остается в кровотоке животных в течение недели после заражения, что при последующих в этот период укусах клещей обеспечивает воспроизводство цикла "клещ—животное—клещ".

Человеку вирус ККГЛ передается при укусах последних, при контакте с инфицированными кровью или тканями животных во время и непосредственно после забоя (отсюда значительное число случаев заражения лиц, занятых в промышленном животноводстве). Передача от одного к другому может происходить при тесном контакте с тканями и биологическими жидкостями инфицированных, встречаются случаи внутрибольничной инфекции.

Заболевание обычно развивается стремительно с характерными симптомами — лихорадочным состоянием, кровоизлияниями, геморрагиями. В острых случаях на пятый день болезни может развиться внезапная печеночная или легочная недостаточность.

Смерть наступает примерно в 30% случаев, причем уже на второй неделе течения болезни.

Эксперты Сеченовского университета при исследовании штаммов возбудителя ККГЛ в российских регионах обнаружили, наряду с известными генетическими вариантами "Европа-1" и "Африка-3", абсолютно новую линию — "Европа-3". По данным ученых, тяжесть болезни находится в прямой зависимости от генетического варианта вируса: в частности, при заражении "Европой-1" повышается риск тяжелых клинических проявлений, геморрагического синдрома и летального исхода. Отмечается, что штамм "Европа-3" нуждается в более детальном исследовании с целью оценить его генетическое разнообразие, патогенность, а также ареал распространения в РФ. В Роспотребнадзоре заверили, что россиянам в любом случае беспокоиться пока не о чем.[4]

Недавно также была обнаружена совершенно новая мутация "Африка-4", занесенная в регионы юго–западной Испании в результате торговли животными, зараженными в свою очередь вирусами перелетных птиц, мигрирующих афро-европейскими орнитальными маршрутами.[5]

Высокий уровень смертности и отсутствие эффективных лекарств или вакцин являются серьезной причиной для беспокойства. Поэтому ККГЛ внесена в список приоритетов ВОЗ для исследований и разработок, а также в список А национального института аллергии и инфекционных заболеваний США (NIH/NIAID) как заболевание, представляющее наивысший уровень риска для нац. безопасности и общественного здравоохранения. Кроме того, вирус признан возможным агентом биотерроризма и в свое время изучался как потенциальное биологическое оружие в Ираке. Однако передача вируса от человека к человеку в настоящее время ограничена, поэтому, несмотря на высокий риск локальных вспышек, опасность глобальной пандемии ККГЛ относительно невысока.

Главная защита от лихорадки — противоинфекционные меры, своевременная диагностика и надлежащий уход при возникновении заболевания. Это, прежде всего, возмещение потерянной крови и обеспечение правильного баланса жидкости и электролитов в ней, поддержка дыхания и функции сердца, а также лечение любых вторичных инфекций. Некоторые исследования предполагают, что противовирусный препарат рибавирин как синтетический аналог нуклеозидов с выраженным противовирусным действием, обладающий широким спектром активности против различных ДНК и РНК вирусов, может быть эффективным средством лечения, но доказательства этого неоднозначны.

Для диагностики ККГЛ можно использовать различные лабораторные тесты, причем комбинация обнаружения вирусного антигена (захват антигена ИФА), секвенирования вирусной РНК (обратная транскриптаза–ПЦР) и выделение вируса из крови или тканей человека наиболее эффективна на ранних стадиях заражения. Антитела к вирусу могут быть обнаружены позже в крови выздоровевших после ККГЛ.

Переносчики — комары и домашний скот

Лихорадка Рифт–Валли (ЛРВ, лат. Febris Rift-Vallее) — острое трансмиссивное зоонозное арбовирусное заболевание, переносимое кровососущими членистоногими. Включено в группу болезней, регулируемых Международными медико–санитарными правилами 2005 года (International health regulations — 2005, 2nd ed.) на национальном или региональном уровне.

Раньше ЛРВ в основном поражала домашний скот в Африке, однако изменение климата (потепление) и трансграничная активность привели к расширению ареала обитания комаров, передающих вирус. Специалисты утверждают: если он доберется с их помощью до остального мира, скот подвергнется риску уничтожения, что может привести к коллапсу мирового сельского хозяйства, а также сказаться на здоровье миллионов людей.

Как это происходит?

Природное погодное явление Эль–Ниньо в 1998 г. — массовое перемещение теплых океанических вод — вызвало наводнения в Кении, Сомали, Судане и Танзании, в результате чего крупный рогатый скот и люди были вынуждены жить в тесноте на оставшейся суше.

Наводнение также создало множество новых мест размножения комаров, что привело к быстрому увеличению их популяции. Поскольку комары являются одним из способов передачи вируса ЛРВ от животных к человеку и от человека к человеку, произошло масштабное распространение вируса в популяциях людей, который затем передавался от человека к человеку. Сочетание указанных факторов, а также дефицит вакцин привели к крупной вспышке ЛРВ сначала среди населения региона, а затем и вне его.

Комар Aedes и еще примерно 50 других его видов — причина распространения вируса в Европе и Америке, причем продолжающееся потепление климата способствует увеличению видового «комариного» разнообразия, а, следовательно, росту риска заражения.

Поскольку вирус может протекать у домашнего скота бессимптомно, в случае его завоза он способен быстро распространяться незамеченным, пока не приведет к масштабному падежу домашнего скота, что повышает риск заболеваемости и смерти людей.

ЛРВ — инфекция с мощным пандемическим потенциалом. Ее вирус обладает способностью легко обходить защитную функцию плаценты, покрывающую плод во время беременности. Исследования, проведенные в 2019 г., показали, что вирус, заражая специализированный слой плацентарных клеток, блокирует доставку питательных веществ плоду, на что, возможно, не способен даже острозаразный вирус Зика.

У домашнего скота, среди которого распространяется вирус, инфекция приводит к выкидышу или рождению мертворожденных телят более чем у 90% стельных маток, не говоря уже о падеже взрослых особей. У зараженных людей вирус вызывает риск гибели плода, другие серьезные проблемы во время беременности, приводя к рождению детей с врожденными дефектами, называемыми микроцефалией. Не исключены также длительные неврологические последствия у родителей.[6]

ЛРВ — это буньявирус, родственный ККГЛ, на сегодня обнаруженный примерно в 30 странах.

Трудноотличимые признаки инфицирования

Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) классифицировали лихорадку ЛРВ как агент биотерроризма категории А из-за ее способности опустошать большие территории, масштабируя невосполнимые потери аграрной экономики и социальные потрясения.

Коэффициент летальности при ЛРВ у человека в среднем составляет менее 1%, инкубационный период — 2–6 дней.

При легкой форме заболевания наблюдаются лихорадка, мышечная, суставная и головная боль. В некоторых случаях развивается ригидность затылочных мышц, повышенная чувствительность к свету, потеря аппетита и рвота, что может привести к ошибочному диагностированию менингита. Люди, у которых развивается тяжелая форма, способны приобрести заболевания глаз, включающие поражение сетчатки и необратимую потерю зрения. Не исключено развитие менингоэнцефалита, вызывающего потерю памяти, галлюцинации, головокружение, сонливость или даже кому, а также неврологические нарушения.

Еще одна форма тяжелого заболевания — геморрагическая лихорадка, начинающаяся с поражения печени, например, желтухи с типичными симптомами внутреннего кровотечения, рвоте кровью и множественным кровотечениям из различных биологических отверстий организма. При развитии геморрагической болезни смертность возрастает на 50%.

Геморрагические лихорадки, такие как ЛРВ и, например, Эбола, трудно отличить друг от друга, а также от других заболеваний, вызывающих лихорадку и мышечную боль (миалгию), например, малярии или брюшного тифа. Окончательный диагноз требует наличия специализированных лабораторий и должен быть проверен с помощью ПЦР с обратной транскриптазой (RT-PCR), иммуноферментного анализа на антитела IgG и IgM (ELISA) или выделения вируса с помощью клеточных культур.

На геморрагических лихорадках следует задержать наше внимание ввиду их реальной опасности в настоящее время и тяжелых последствиях заражения, когда наиболее пораженными органами становятся почки и легкие. Сегодня, на фоне массированных вирусных атак на органы дыхания, их активная защита от возможных дополнительных рисков приобретает особое значение. И не следует забывать, что маска — простейший и наиболее доступный шаг на этом пути.

Геморрагические лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) — группа клинически сходных заболеваний, вызываемых хантавирусами семейства Bunyaviridae, провоцирующих такие болезни, как корейская геморрагическая лихорадка, эпидемическая геморрагическая лихорадка и эпидемическая нефропатия. Вирусы, вызывающие ГЛПС — это Hantaan, Dobrava, Saaremaa, Puumala и Seoul.

В допандемийные годы Россию посещало примерно 24 млн. туристов ежегодно, примерно треть наших соотечественников также предпочитают зарубежные путешествия, поэтому не следует забывать, что ГЛПС встречается во всем мире. Haantan широко распространен в Восточной Азии, особенно в Китае, в обоих государствах Кореи и в восточном регионе нашей страны. Puumala встречается в Скандинавии, Западной Европе и на западе России. Dobrava присутствует, в основном, на Балканах, Saaremaa обнаруживается в Центральной Европе и Скандинавии, а Seoul — повсеместно в мире. В Америке хантавирусы вызывают схожее заболевание, известное как хантавирусный легочный синдром (ХЛС).

Последний является острым лихорадочным заболеванием с неспецифическим вирусным продромальным периодом, после которого стремительно прогрессирует легочная недостаточность и шок у пациентов, которые по другим клиническим признакам являются практически здоровыми.

----
[1] https://www.journalofinfection.com/article/S0163-4453(22)00479-0/fulltext#%20
[2] https://vz.ru/news/2022/9/14/1177532.html
[3] https://radiosputnik.ria.ru/20220908/ospa-1815406881.html
[4] https://spid.center/ru/posts/7802
[5] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8003855/#:~:text=CCHF%20is%20transmitted%20to%20people,secretions%20and%20other%20biological%20fluids)
[6] https://www.gavi.org/vaccineswork/next-pandemic/rift-valley-fever