Фармакотерапия артроза: классические препараты и современные инновации

Остеоартрит (ОА) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со схожими биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

Этиологические (причинные) факторы ОА — это аномальная нагрузка, травмы, ожирение, сахарный диабет и др. Под воздействием этих факторов происходит разрушение волокон хрящевой ткани, воспаление тканей сустава, разрушение хряща, изменения субхондральной кости (дегенеративно-дистрофические процессы). При этом хрящевая ткань не способна к быстрому восстановлению, то есть процессы разрушения в ней идут быстрее, чем восстановление.

Выделяют две основные формы ОА:

• первичный (идиопатический) — может быть локальным, когда поражается одна группа суставов, или генерализованным, когда имеется поражение трех суставных групп и более;
• вторичный — развивается на фоне травм, врожденных и приобретенных заболеваний, метаболических, эндокринных и др.

 Симптоматические лекарственные средства замедленного действия

В лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов применяются так называемые симптоматические лекарственные средства замедленного действия (СЛЗД), или SYSADOA. Например, этиотропная фармакотерапия гонартроза (артроз коленного сустава) до настоящего времени не разработана, поэтому медикаментозное лечение имеет симптоматическую направленность. Пациентам преимущественно с начальными стадиями гонартроза, вне зависимости от выраженности болевого синдрома, рекомендуется назначение именно СЛЗД. Это:

• препараты хондроитина сульфата, глюкозамина (средства базисной терапии), а также их комбинации (что считается оптимальной терапией, дающей эффективное облегчение и структурно-модифицирующий эффекта при длительном использовании), назначаемые взрослым пациентам перорально или в виде растворов парентерально в соответствии с инструкциями по применению;
• препараты на основе неомыляемых соединений масел авокадо и сои для облегчения симптоматики гонартроза у пациентов с 18 лет;
• препараты МНН диацереин для облегчения симптоматики гонартроза у пациентов с 18 лет и старше (имеются сведения об анальгетической и противовоспалительной эффективности, а также о структурно-модифицирующем эффекте препарата в отношении суставного хряща при коксартрозе, полученные в ходе длительного исследования), однако прием препарата может вызывать нежелательные явления со стороны ЖКТ;
• препараты из группы MO9AX «Прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы» на основе биоактивного концентрата из мелких морских рыб или гликозаминогликан-пептидного комплекса для снижения выраженности симптоматики гонартроза у пациентов с 18 лет и старше.

Важно напоминать пациентам, что эта терапия требует времени. Пролечиться за месяц-два не получится, SYSADOA требуют длительного подхода. Сроки лечения составляют минимум шесть месяцев — только тогда пациент начнет ощущать эффект. Терапия должна быть постоянной, дозы хондроитина менее 800 мг/сутки, а глюкозамина менее 1500 мг/сутки признаны недостаточными для обеспечения терапевтического эффекта.

Компании работают над гарантированной биодоступностью своих препаратов. Так появились желатиновые капсулы. Желатин получают из животного коллагенсодержащего сырья. Капсулы легко проглатываются, за счет их быстрого и полного распада в желудке создаются условия для полноценного всасывания глюкозамина и хондроитина сульфата из верхних отделов ЖКТ.

Фармацевты Германии пошли дальше, разработав инновационную фармаконутрицевтическую композицию для многоцелевого подхода к управлению остеоартритом. К комбинации хондропротекторов хондроитина и глюкозамина добавлен коллаген нативный II типа (получаемый из хряща молодых кур), гингерол (растительное вещество, содержащееся преимущественно в корневище имбиря) и витамины B и C. Препарат в форме желатиновых капсул принимается перорально. Коллаген накапливается и отвлекает на себя ферменты, поддерживающие воспаление внутри сустава, то есть, по сути, происходит воздействие на комплексное воспаление, которое поддерживает артрит — опосредованно, через иммунокомпетентные клетки кишечника. Эффект усиливают витамины B и С, а также гингерол, оказывающий противовоспалительное и обезболивающее действие.

Если пациенты получают препараты из группы СЛЗД в течение трех месяцев, а клинического эффекта нет, целесообразно рассмотреть их замену на другие препараты указанной группы или дополнительно назначить препараты из других фармакологических групп.

 Этапная терапия боли и воспаления

Этапная терапия боли и воспаления ОА предполагает применение топических, пероральных, инъекционных форм и формы для внутрисуставного введения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС).

Взрослым пациентам при умеренном и выраженном болевом синдроме для быстрого и эффективного уменьшения болей в коленных суставах рекомендовано назначение НПВП с учетом коморбидности пациентов. Недавний метаанализ показал, что МНН эторикоксиб в дозе 60 мг/сутки и диклофенак в дозе 150 мг/сутки являются весьма эффективными пероральными НПВП для снятия боли и улучшения функции у пациентов с гонартрозом и коксартрозом. Однако такая терапия не подходим пациентам с сопутствующими заболеваниями или для длительного применения из-за увеличения риска нежелательных явлений (наиболее распространены эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, кардиоваскулярные осложнения, нарушения функции почек).

При болевом синдроме у взрослых пациентов с гонартрозом для купирования умеренно выраженной боли до назначения пероральных НПВП рекомендуется использовать трансдермальные (топические — гели, мази) формы НПВП. Местное втирание, помимо облегчения боли, всегда имеет и хороший психологический компонент.

Взрослым пациентам с ОА при болевом синдроме и функциональных нарушениях в коленных суставах рекомендуется внутрисуставное введение средств для замещения синовиальной жидкости на основе гиалуроновой кислоты. Внутрисуставное применение производных гиалуроната натрия может приводить к положительному клиническому эффекту различной степени выраженности, средняя продолжительность которого составляет 4-6 и более месяцев. Этот инновационный подход имеет более благоприятный профиль безопасности, чем НПВП, особенно у пожилых пациентов и лиц с высокой коморбидностью.

В случаях выраженной суставной боли и синовита у взрослых пациентов, которые не купируются другими методами консервативной терапии, рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов, но не чаще 1 раза в 3 месяца, а курсовое применение этих препаратов следует исключить.

Исследования в этой области продолжаются, подходы к лечению лежат в плоскости иммунокомплексной терапии. Среди них — лечение обогащенной тромбоцитами плазмой крови, а также генно-клеточная терапия. Например, технология, когда убиваются ненормальные хондроциты и вводится чужая очищенная стволовая клетка, которая родит новые здоровые хондроциты.

По материалам вебинара «Фармакотерапия артроза: проверенные временем препараты и инновации», организованного АО НПК «Катрен»