ГЭРБ и COVID–19: что должен знать гастроэнтеролог

В ходе мероприятия обсуждались особенности терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в условиях пандемии COVID–19. В России, согласно данным нескольких исследований, от ГЭРБ страдает от 11,3 до 23,6% населения, 70% из которых — пациенты с неэрозивной рефлюксной болезнью (форма ГЭРБ).¹ В рамках вебинара были освещены подходы к диагностике и лечению различных форм ГЭРБ, а также представлен обзор особенностей терапии различных инфекционных поражений пищевода, таких как кандидозный, герпетический, цитомегаловирусный эзофагит, поражения пищевода при туберкулезе и папилломатоз пищевода.

Докладчиками вебинара стали Трухманов Александр Сергеевич, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии Института клинической медицины, руководитель лаборатории исследований двигательной функции желудочно–кишечного тракта Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, секретарь профильной комиссии Минздрава России по специальности "Гастроэнтерология", и Пирогов Сергей Сергеевич, к.м.н., заведующий отделом эндоскопии МНИОИ им. П.А. Герцена, филиала "Национального медицинского исследовательского центра радиологии" Минздрава России.

В ходе вебинара рассматривались вопросы влияния инфекций на развитие ГЭРБ, центральное место среди которых занял COVID–19. Данные о гастроинтестинальных проявлениях COVID–19 разнятся, докладчики обратились к результатам метаанализа⁴ 35 исследований, согласно которому общая распространенность гастроинтестинальных симптомов составляет 15%, а наиболее частыми из них являются тошнота, рвота, диарея и потеря аппетита. При этом у 10% пациентов с коронавирусной инфекцией отмечались только желудочно-кишечные симптомы без респираторных нарушений, а у части больных возникновение диспепсического синдрома предшествовало появлению признаков поражения дыхательных путей.⁴ Согласно другому исследованию, у 53,4% пациентов с COVID-19 и гастроэнтерологическими жалобами в стуле обнаруживалась РНК коронавируса, а наиболее частыми симптомами были анорексия, диарея, рвота и боль в животе.¹⁴ Кроме того, на фоне лечения инфекции антибактериальными противовирусными препаратами и нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП) отмечается обострение хронической гастроэнтерологической патологии.^2,3 В настоящее время рассматривается гипотеза о том, что желудочно–кишечный тракт наравне с респираторным может служить начальными "входными воротами инфекции".

Профессор Трухманов отметил, что поражению органов пищеварения при COVID–19 способствуют повышенная проницаемость слизистой оболочки ЖКТ, цитокиновая агрессия и системное воспаление расстройства микроциркуляции. Существенная коморбидность ГЭРБ, которая может включать как гастроэнтерологическую, так и общесоматическую патологию, является причиной повышенного сочетания ГЭРБ с коронавирусной инфекцией. Этому также способствует тесная ассоциация  заболевания с избыточной массой тела и другими компонентами метаболического синдрома, для которых установлено негативное влияние на течение COVID–19.

С.С. Пирогов подробно осветил подходы к диагностике кислотозависимых заболеваний, отметив, что все плановые обследования ЖКТ необходимо отложить, кроме случаев экстренной и срочной эндоскопии. Показаниями к экстренной диагностической эзофагогастродуоденоскопии являются острое желудочно-кишечное кровотечение, наличие инородного тела и обструкция просвета ЖКТ, требующая стентирования и удаления новообразования.⁵ Срочная диагностическая эндоскопия может быть отложена на срок до 4 недель, а плановая – на срок до 12 недель. У пациентов с хроническим заболеванием ЖКТ в анамнезе при появлении диспепсического и болевого абдоминального синдромов в период пандемии COVID-19 необходимо проводить дифференциальную диагностику между обострением заболевания, гастроинтестинальными проявлениями COVID-19 и осложнениями терапии COVID-19.²

А.С. Трухманов подчеркнул, что в период пандемии лечебные и диагностические мероприятия проводятся в соответствии с действующими клиническими рекомендациями с учетом ряда эпидемиологических и клинических аспектов.^2,3

Эксперты отмечают возникновение проблемы полиморбидности и полипрагмазии у пациентов с ГЭРБ в условиях COVID-19, когда появляется необходимость единовременного лечения всех имеющихся заболеваний и интенсивной терапии SARS-CoV-2, которая повышает риски взаимодействия лекарственных препаратов. Пациентам рекомендуется продолжать лечение патологий ЖКТ в соответствии с предписаниями, и они не должны прекращать прием лекарств без предварительной консультации со своим лечащим врачом.

Профессор Трухманов подчеркнул, что в настоящее время нет никаких рекомендаций или руководящих принципов, которые противоречили бы использованию ингибиторов протонной помпы (ИПП) во время COVID-19. Данные, свидетельствующие о повышенном риске заражения COVID-19 на фоне приема ингибиторов протонной помпы или ассоциированного с ними риска осложнений у заразившихся пациентов, не убедительны.⁶ ИПП являются препаратами выбора для пациентов с кислотозависимыми заболеваниями, вынужденных принимать НПВП.^7,8

А.С. Трухманов подчеркнул, что назначение ИПП, например, эзомепразола, более эффективно, поскольку преимущества фармакокинетики этого препарата обуславливают улучшенные характеристики доставки вещества к протонным помпам, то есть непосредственно к месту, где он активируется и оказывает свое антисекреторное действие.

Компанией "АстраЗенека" в 2001 г. был разработан препарат эзомепразол  (Нексиум^®)  и представляет собой левовращающий S–изомер омепразола, ИПП последнего поколения.^9,10  В исследовании Miner et al. (2003, 2006) эзомепразол продемонстрировал лучшие по сравнению с другими ИПП (омепразол, рабепразол, лансопразол, пантопразол) результаты по длительности кислотоподавления в течение суток, по среднесуточному значению pH, а также по количеству пациентов с рН >4 в течение 12 часов и более.^11,12 Эзомепразол включен в международные и российские рекомендации по лечению ГЭРБ. Сегодня эзомепразол доступен в 125 странах по всему миру, а в клинических исследованиях препарата приняли участие более 80 тысяч пациентов. За 20 лет присутствия препарата на рынке было произведено более 50 миллиардов доз.¹³

Справочно
"АстраЗенека" является международной научно-ориентированной биофармацевтической компанией, нацеленной на исследование, разработку и вывод на рынок рецептурных препаратов преимущественно в таких терапевтических областях как онкология, кардиология, нефрология и метаболизм, респираторные и аутоиммунные заболевания. Компания «АстраЗенека», базирующаяся в Кембридже (Великобритания), представлена более чем в 100 странах мира, а ее инновационные препараты используют миллионы пациентов во всем мире.
----
Список источников:

1. Ивашкин В.Т, и соавт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):70-97.
2. Гриневич В. Б. и соавт. Особенности ведения коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Национальный Консенсус. 2020 Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(4):2630.
3. Ивашкин В. Т. и соавт. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) и система органов пищеварения. РЖГГК. 2020: 30(3):7-13.
4. Mao R. Qui Y, He J-S et al. Manifestations and prognosis of gastrointestinal and liver involvement in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2020. 2020 Jul;5(7):667-678.
5. Временные методические рекомендации: «Болезни органов пищеварения в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Драпкина О. М., с соавт., 2020.
6. Song TJ, Kim J. Risk of post-stroke pneumonia with proton pump inhibitors, H2 receptor antagonists and mucoprotective agents: A retrospective nationwide cohort study PLoS One. 2019 May 8;14(5):e0216750.
7. Лапина Т.В. Гастропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами: пути решения проблемы. РМЖ, 2009 №2
8. Поражения органов пищеварения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов/ Под общ. ред. А.В. Шаброва, Ю.П. Успенского. СПб., 2013, 284 с.
9. Olbe L., Carlsson E., Lindberg P. A proton-pump inhibitor expedition: the case histories of omeprazole and esomeprazole. Nat Rev Drug Dis 2003; 2:132-9.
10. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нексиум® (таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг, 40 мг). С учетом изменений 1-11. Регистрационное удостоверение П N013775/01 от 31.05.2007 (переоформлено 16.03.2016).
11. Miner P., et al. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a five-way crossover study Am J Gastroenterol 2003; 98:2616-20.                         
12. Miner P., et al. Reanalysis of intragastric pH results based on updated correction factors for Slimline and Zinetics 24 single-use pH catheters Am J Gastroenterol 2006; 101:404-405
13. Внутренние данные компании «АстраЗенека».
14. Pan L., Mu M., Ren H. G. Yang P., Sun Y. Wang R., et al. Clinical Characteristics of COVID-19 Patients With Digestive Symptoms in Hubei, China: A Descriptive, Cross-Sectional, Multicenter Study Am J Gastroenterol. 2020;115(5):766-773.

Источник: "АстраЗенека"