Гормональная терапия в программах ВРТ

При этом огромную роль играет правильный подбор препаратов, их формы и дозировки, рассказывает Ожогина Екатерина Викторовна, гинеколог–репродуктолог сети центров репродукции и генетики "Нова Клиник".

Эстрогены

Среди гормональных препаратов, используемых в программах ВРТ, особое место занимают эстрогены, которые назначают в целом ряде случаев:

• при тонком эндометрии;
• в программах с донорскими ооцитами и эмбрионами;
• в циклах с использованием криоконсервированных эмбрионов;
• при поддержке посттрансферного периода;
• на ранних сроках беременности.

Пути введения эстрогенов

В настоящее время в клинической практике широко применяются две формы препаратов, содержащих эстрадиол:

• трансдермальная;
• пероральная.

Прием эстрогенных препаратов внутрь прост и удобен. Однако при этом лекарственное средство, всасываясь из желудка и кишечника, через портальную вену поступает в печень. 97% эстрадиола метаболизируется в печени, в результате чего в системный кровоток поступает только 3%, а лечебный эффект в основном связан с действием метаболитов (эстрон и др.).

Чтобы снизить метаболические превращения эстрадиола в печени, используется трансдермальный путь введения эстрогенов. Преимущества трансдермальных форм:

• отсутствие первичного прохождения через печень при поступлении в организм. Препарат быстро достигает терапевтической концентрации и создает "физиологическое" соотношение эстрадиола и эстрона в плазме крови. Результатом этого является лучшая биодоступность (82%);
• постепенное поступление активного вещества, которое обеспечивает присутствие в крови и эффекты самого эстрадиола, а не его метаболитов. Не возникает выраженных пиков активного вещества, постоянно поддерживается терапевтическая концентрация в крови в течение суток;
• при трансдермальном применении менее выражено воздействие на систему гемостаза, не наблюдается повышения концентрации триглицеридов. Это важно при назначении препаратов пациенткам с высокими рисками ВТЭО и метаболическим синдромом.

При выборе пути введения ЛП необходимо учитывать комплаентность пациентки и правильно консультировать.

Доза эстрогенов

Могут быть применены следующие протоколы:

• с постоянной дозой эстрогенов;
• с повышением дозы.

Стандартной является доза — 6 мг эстрадиола валерата в сутки.

При использовании трансдермальных форм эстрогены назначаются с первого дня менструального цикла в дозе 2–4 мг, что соответствует 4–8 мг препаратов, используемых перорально.

В цикле переноса эмбриона оценивают состояние эндометрия на 7-й день. При толщине менее 7 мм или структуре, указывающей на дефицит эстрогенов, доза может быть увеличена на 2 мг при трансдермальном введении, что соответствует 4 мг перорального приема.

Оценка эффективности лечения

Оценку эффективности использования эстрогенов осуществляют с помощью УЗИ. При этом оценивается толщина и структура эндометрия.

Как правило, первое УЗИ выполняется в начале протокола подготовки эндометрия, для того, чтобы оценить имеющиеся условия его запуска (характеристика эндометрия, полости матки, оценка структуры яичников).

Второе УЗИ целесообразно выполнять не ранее чем через 7–10 дней от начала приема эстрогенов. Это позволяет оценить изменения толщины и структуры эндометрия в ответ на выбранную дозу и режим применения эстрогенов. Если толщина эндометрия достигает ≥7 мм и он имеет трехслойную структуру, то возможно назначение прогестерона. Если толщина эндометрия не достигает величины 7 мм, то либо прием эстрогенов продолжается, либо изменяется доза и путь введения ЛП.

В редких случаях, при нарушениях рецептивности эндометрия, возможно сочетание двух форм эстрогенов (трансдермальный и пероральный).

Прогестерон и прогестагены

Назначение

После того как были использованы эстрогены, обязательно требуется назначение прогестерона или прогестагенов, необходимых для секреторной трансформации эндометрия.

Может быть рекомендован микронизированный прогестерон:

• в виде капсул для интравагинального применения или приема внутрь. В каждой капсуле содержится 100 или 200 мг действующего вещества;
• в виде вагинального геля. В 1-м аппликаторе содержится 90 мг действующего вещества.

Кроме того, может быть назначен прогестерон:

• в форме масляного раствора для в/м введения (1 или 2,5%);
• в форме раствора для п/к введения. Во флаконе содержится 25 мг действующего вещества.

Также может быть рекомендован дидрогестерон. В одной таблетке д/приема внутрь содержится 10 мг действующего вещества.

Интравагинальное применение микронизированного прогестерона

При интравагинальном введении ЛП, содержащих микронизированный прогестерон, имеет место высокая концентрация действующего вещества в матке при относительно низкой концентрации прогестерона в периферическом кровотоке.

В данном случае речь идет о так называемом эффекте первичного прохождения прогестерона в матку 4 возможными путями:

• пассаж вещества из влагалища через канал шейки матки;
• непосредственно диффузия вещества через ткани;
• через кровь и лимфу;
• обмен прогестерона между теми сосудами, где ток крови осуществляется в противоположных направлениях.

Дидрогестерон

Согласно результатам последних метаанализов, в протоколах ЭКО с эмбриотрансфером эффективность перорального приема дидрогестерона и интравагинального введения микронизированного прогестерона примерно равнозначна.

Дидрогестерон принимают в среднесуточной дозировке от 20 до 40 мг в сутки.

Вещество имеет достаточно высокое сродство к рецепторам прогестерона, в связи с чем вызвать секреторную трансформацию эндометрия можно, даже используя небольшие средние дозы.

Метаболизм дидрогестерона происходит в печени. Основной метаболит (20α-DHD) является биологически активным веществом.

Масляный раствор прогестерона

Преимуществом при в/м введении является высокая биодоступность, однако при этом пациенты предъявляют жалобы на болезненные ощущения. Кроме того, высок риск формирования абсцесса.

Отдельно следует отметить, что высокая концентрация прогестерона в сыворотке крови при в/м введении достигается за короткое время.

Применение гормональной терапии при беременности

Клиническая практика показывает, что резкая отмена эстрогенов, назначенных пациентке для поддержки, может быть причиной прерывания беременности, так как приводит к спаду концентрации и дефициту половых гормонов.

Рациональной тактикой признана постепенная отмена эстрогенов и прекращение их применения в период от 8 до 12 недель беременности (время начала формирования и гормональной активности плаценты).

Прием препаратов прогестерона рекомендован до 10–12 недель беременности.

Материал подготовлен "Нова Клиник"