Минимум выживания: еще раз про ЖНВЛП

В условиях экономического кризиса аббревиатура "ЖНВЛП" заставляет содрогнуться и фармпроизводителей. Какие задачи решает самый известный в стране перечень ЛС?

В начале апреля на ЖНВЛП — точнее, на десятикратное подорожание препаратов из этого списка — стали жаловаться в Общественную палату. Возмущенные пациенты перечислили и наименования лекарств, и названия аптек, в которых подорожали эти лекарства. Но…

Оказалось, что посетитель отечественных аптек был неправ. Но только с формальной точки зрения. Сторонники концепции взаимозаменяемости ЛС и выписки рецептов строго по МНН разделили бы праведное негодование людей, обратившихся в Общественную палату. Как и медики с фармацевтами, убежденные, что любое лекарство, подтвердившее свою эффективность, — жизненно необходимое и важное.

ЖНВЛП ГЛАЗАМИ НАСЕЛЕНИЯ

Так что же такое ЖНВЛП в глазах большинства наших соотечественников? Дать ответ на этот нелегкий вопрос смогла исполнительный директор Российской ассоциации аптечных сетей Нелли Игнатьева. Покупатели, пожаловавшиеся на рост цен, абсолютно верно отметили цифру "10". Однако в десяток раз друг от друга отличаются не "сегодняшние" и "вчерашние" цены одних и тех же препаратов, а цены различных представителей наиболее популярных МНН. Привычный для пациентки в возрасте диклофенак еще вчера стоил около 25 руб. Сегодня бабушка приходит в аптеку, а диклофенака по 25 руб. там больше нет. Провизор предлагает ей приобрести то же самое лекарство, но под другим торговым наименованием — "Вольтарен". Всего за 324 руб. Прекрасно понимая, что речь идет об одном и том же МНН, и совершенно не разбираясь в торговых наименованиях и названиях компаний–производителей, пожилая женщина делает вывод: из-за кризиса лекарство подорожало более чем в десять раз.

Семья покупает самый обыкновенный аспирин. Но даже он представлен в аптеке в нескольких вариантах — от "эконома" до "люкса", от 5 до 336 руб. за упаковку. Но пятирублевого аспирина в наличии почему-то нет, и фармацевт вновь вынужден предложить более "брендовый" вариант. Если речь идет о варианте стоимостью 336 руб., то получается, что хорошо знакомый всем нам препарат вырос в цене более чем в 60 раз. Впечатляет?

А вот человек, который хотел бы приобрести дротаверин (препараты этого МНН известны многим пациентам по торговому наименованию "Но–шпа"). На аптечной витрине его ждет все тот же разброс: от 60 до 550 руб., в разных упаковках, на любой вкус и кошелек. Самого дешевого представителя МНН в аптеке вновь не оказывается.

КУДА ИСЧЕЗЛИ ДЕШЕВЫЕ ДЖЕНЕРИКИ?

Покупатель, которому предлагают «наиболее доступный по цене» сульфадимезин стоимостью 81 руб., пребывает в полной уверенности: жизненно важные лекарства подорожали в разы. Однако это не совсем так: один и тот же препарат, как правило, производят несколько производителей. В дни кризиса продукция нижнего ценового сегмента стала реже попадать в дистрибуторские портфели и, как следствие, на аптечные полки. Работать с таблетками стоимостью 25 руб. за упаковку — не вполне разумно с точки зрения выживания. Поэтому до покупателя благополучно добирается именно тот сульфадимезин, производитель которого преодолел хотя бы планку в 50 руб. А пациент, приобретая лекарство, не всегда замечает, что на упаковке напечатан почтовый адрес совсем другой фармкомпании. Дешевые препараты не дорожают — они "всего лишь" исчезают с рынка. Нахождение в списке ЖНВЛП лишь ускоряет этот процесс. С обязательным для аптек минимальным ассортиментом перечень "жизненно важных и необходимых" совпадает далеко не полностью.

Представители крупных аптечных сетей констатируют: чем больше в аптеках "жизненно необходимых и важных", тем больше убытки сети. Положительную, а не отрицательную доходность имеет очень малая часть препаратов из этого "лекарственного минимума". По этой причине фармпроизводителям рекомендуют: хотите, чтобы ваш продукт успешно продавался, ни в коем случае не добивайтесь его включения в список ЖНВЛП.

ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ СОРОКАЛЕТНЕЙ ДАВНОСТИ

Перечень ЖНВЛП изобрели вовсе не отечественные реформаторы. Он был создан еще в 1977 г. Всемирной организацией здравоохранения. На заре перестройки, в 1988 г., международному примеру последовал и Советский Союз. С тех пор в нашей стране существует список лекарств, практическое значение которого не вполне ясно даже экспертам-аналитикам. Некоторые из них уверены, что перечень, придуманный ВОЗ, — это "необходимый минимум" для очень отсталой страны. Для страны "третьего мира". В него попали лишь те препараты, без которых больного не спасти от малярии или от сердечного приступа. А все остальное — как говорится, роскошь.

И СНОВА ВВЕРХ

По данным компании DSM Group, в 2014 г. отечественный рынок лекарств вырос на 10%. Вместо привычных 14–15% роста. И то только в денежном выражении. По количеству упаковок фармрынок потерял 3%, а его коммерческий сектор недосчитался целых 4,5%. В феврале — марте 2015 г. темпы роста рынка вновь пошли вверх и составили около 25%! На помощь рынку пришли инфляция и "простудные" заболевания. Продажи лекарств для их лечения (а именно противовирусных, антибактериальных и "противопростудных" препаратов) выросли на целых 40%. Отдельные бренды, например, "Доктор Мом", "Антиангин Ф" и "Ринза", увеличили свои показатели вдвое.

Такая "антикризисная мера" фармпроизводителей, как регистрация уже известных лекарств в новых дозировках и упаковках, на инфляцию — и, как следствие, на рост рынка — практически не повлияла. Инфляция в упаковках составила 6,6%, инфляция в расчете на дозы и таблетки — 6,8%.

ВЫШЛИ ИЗ СПИСКА — ПРИБАВИЛИ В РОСТЕ

Примерно 36% сегодняшнего фармацевтического рынка в рублях и 41% в упаковках и составляют лекарства из перечня ЖНВЛП. 1 марта 2015 г. их список немного изменился. Из него исключили ряд известных препаратов — представителей самого востребованного в нашей стране ценового сегмента (например, бисептол, аскорбиновую кислоту и активированный уголь). На освободившееся место пришло полсотни дорогостоящих МНН. На долю лекарств, вычеркнутых их перечня, приходилось 0,5% всех коммерческих продаж и 3% рынка в упаковках. На долю вновь прибывших приходится 0,1% отечественного фармрынка — как в упаковках, так и в продажах.

Впрочем, почти у всякого минуса бывают свои плюсы. Покинув перечень ЖНВЛП, аскорбиновая кислота и прочие хорошие знакомые нашего пациента начали расти. Семирублевая "аскорбинка" подорожала до 8 руб. — и тем самым дала своим производителям надежду на выживание.

Самый востребованный российским пациентом сегмент рынка лекарств — ценовая категория "менее 50 руб. за упаковку" — оказался и самым слабым. Девять из десяти препаратов, продающихся за эти символические суммы, производятся из зарубежных субстанций. Поэтому колебания курса валюты очень больно ударили по компаниям — производителям наиболее доступных ЛС. Кто–то из них остановил производство убыточных медикаментов, кто–то отправился покорять рынки стран СНГ…

МЕНЬШЕ ЦЕНЫ, МЕНЬШЕ ПРЕПАРАТОВ

Как соотносится перечень ЖНВЛП с другими списками лекарств? Какую цель он преследует? Если он помогает экономить ресурсы государственного бюджета, то откуда в нем взялись безрецептурные препараты, на долю которых приходится 53% продаж "жизненно необходимых и важных"? Если же цель главного лекарственного перечня — поддержать самых незащищенных граждан, то почему выбран именно этот способ? Лекарств, жизненно важных для конкретного пациента, может и не оказаться в утвержденном законом списке самых "жизненно важных" препаратов.

Конечно, ценовая доступность в нынешних условиях — вопрос ключевой. Правильный ответ на который давно известен — лекарственное страхование. Лечение, за которое пациент действительно не платит из собственного кармана. Сегодня лекарственного страхования нет, а обстановка такова, что, по мнению экспертов, отмена ограничений в цене на препараты из списка ЖНВЛП неминуемо приведет к социальному взрыву.

Однако регистрация цен — "лекарство" с серьезным побочным эффектом. Препараты, которые не могут стать более прибыльными для своих производителей и прочих участников фармацевтического рынка, "вымываются" из оборота. А представители фармсообщества горько иронизируют:

— Давайте сделаем лекарства дешевыми, а вход в аптеку — платным!
— Пусть лучше тогда каждый человек, который рождается, будет предъявлять чек на вход в эту жизнь…

ПОЧЕМУ МИНИМУМ ОКАЗАЛСЯ МАЛ?

Перечень "жизненно важных" препаратов мог бы стать прекрасной базой для системы лекарственного страхования. Однако прежде чем брать его за основу, фармсообществу предстоит еще разобраться с критериями, по которым лекарства попадают в список ЖНВЛП. А единой точки зрения по этому вопросу нет.

Одни убеждены, что все решает "национальная принадлежность" того или иного ЛС. И что пополнение списка новыми препаратами — на самом деле ускоренное выполнение стратегии импортозамещения. Главный лекарственный перечень страны во что бы то ни стало должен стать отечественным…

Другие уверены, что идеальное решение всех проблем — срочно "гармонизировать" российский перечень со списком, составленным ВОЗ. Ведь взять международный пример на вооружение — совсем не сложно. Достаточно отметить в отечественном листе ЖНВЛП лекарства, объявленные "жизненно важными" на уровне всего мира. А все остальные позиции — вычеркнуть или подвергнуть дополнительным клиническим исследованиям.

Однако в зарубежных странах, где уже действует программа лекарственного страхования, список препаратов, за которые пациент платить не должен, значительно больше, чем "необходимый минимум" Всемирной организации здравоохранения. Поневоле вспоминаются слова про "экономичный" перечень лекарств для самых отсталых государств мира.

Методика включения препаратов в список ЖНВЛП действительно вызывает желание себя подкорректировать. Стоит ли ставить лекарству "минусы" только за то, что оно дорого стоит? Может быть, лучше отметить "нуль" и не снижать шансы эффективного средства на доступность для пациента? Тем более что к услугам экспертов — информативный зарубежный критерий "количество эффективно прожитых лет". Качество жизни больного человека, который принимает то или иное ЛС.

И есть ли смысл награждать "минусами" онкологические препараты за одно лишь наличие нежелательных реакций? В сфере лечения рака лекарств без побочных эффектов не бывает. Во всяком случае, такие чудо–таблетки пока что не изобрели…

По материалам заседания РАФМ "Непродажные, но все еще жизненно важные" 29.04.15