Персонализированная медицина и лечение тяжелых заболеваний

Несмотря на достижения современного здравоохранения, неудовлетворенные медицинские потребности населения требуют качественного повышения эффективности терапии. При этом крайне актуальной является проблема побочных эффектов и индивидуальной непереносимости препаратов. Эффективным ответом на эти вызовы может стать внедрение подходов персонализированной медицины (ПМ), задача которой состоит в том, чтобы адаптировать методы лечения к особенностям конкретных пациентов. Это значительно повышает эффективность терапии и снижает побочные эффекты от лечения, а также сокращает расходы на здравоохранение.

В основе персонализированной медицины лежит стремление классифицировать представителей субпопуляции по принципу уникальной или непропорциональной чувствительности к определенной болезни или реакции на определенный метод лечения. Принцип «лечения больного, а не болезни» известен в медицинской практике еще со времен Гиппократа, однако именно в последнее десятилетие, благодаря достижениям в области молекулярных технологий и методах анализа данных, он сделал возможным развитие целого направления медицины, за которым, по мнению многих экспертов, будущее здравоохранения и фармацевтической индустрии.

Преимущества персонализированной медицины бесспорны, как для пациентов, так и для экономики здравоохранения. Так, например, использование химиотерапии может сократиться на 34%, если женщины, больные раком молочной железы, до начала лечения будут проходить генетический тест. Если пациенты с метастатическим колоректальным раком будут проходить тест на ген KRAS до начала терапии, затраты на здравоохранение снизятся, как, например, в США – на 604 млн долл. в год.

17 тыс. инсультов можно предотвратить каждый год, если пациентам, которым назначен антикоагулянт варфарин, предварительно проводить генетический тест для определения его правильной дозы.
25%-ное сокращение продолжительности клинических исследований приведет к 16%-ному снижению стоимости разработки одобренного препарата.

Развитие персонализированной медицины меняет принципы работы фармацевтических компаний во всем мире. Это, несомненно, актуальная потребность мирового и российского здравоохранения.

Пруцкий Виталий
Глава по информационному обеспечению R&D «АстраЗенека Россия»

В деятельности фармацевтических компаний, нацеленных на производство инновационных препаратов, персонализированная медицина играет возрастающую роль. Она объективная и достоверная, однако «персональная».

За последние пять лет объем инвестиций в развитие персонализированной медицины увеличился на 75%. Около 60% всех препаратов на доклинической стадии будут разрабатываться в соответствии с данными биомаркеров. Уже сегодня порядка 65% препаратов в портфеле «АстраЗенека» разрабатываются как персонализированные лекарства.

Для внедрения персонализированной медицины в клиническую практику необходимо, во-первых, наличие препаратов таргетного действия. (Таргетная терапия, или «терапия цели» — последняя технология лечения раковых опухолей, основанная на принципах целевого воздействия на фундаментальные молекулярные механизмы, лежащие в основе того или иного заболевания. Она принципиально отличается от классических методик лечения рака – хирургии, лучевой терапии и химиотерапии, поскольку вызывает только гибель опухолевых клеток, практически не оказывая неблагоприятного воздействия на здоровые ткани организма, и, следовательно, не вызывая таких побочных эффектов. – Прим. ред.).

Во-вторых, необходимы надежные, интерпретируемые и эффективные биомаркеры и диагностические тесты для правильного определения пациентов, препаратов и доз, а также инфраструктура для тестирования биомаркеров, обусловливающих развитие персонализированной и таргетной медицины.

В-третьих, для поддержки развития персонализированной медицины необходимо наличие соответствующей законодательной базы, а также моделей возмещения стоимости диагностики и лекарств, поддерживающих ПМ и способствующих ее развитию (в т.ч. с использованием тестирования и потенциально более дорогих, но и более эффективных ЛП).

Наконец, нужны медицинские специалисты, понимающие принципы персонализированной медицины и обученные как в области применения таргетных препаратов, так и в области назначения и интерпретации сложных диагностических тестов.

Особо актуально скорейшее внедрение методов персонализированной медицины для лечения социально значимых, угрожающих жизни заболеваний, таких как онкологические заболевания. В мире от рака ежегодно умирают более 7 млн человек, а к 2030 г. эта цифра может составить 30 млн ежегодно. Неудивительно, что онкология – это та терапевтическая область, где персонализированная медицина развивается наиболее активно.

Имянитов Евгений
Руководитель отдела биологии опухолевого роста НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, проф., д.м.н.

Персонализированная медицина перестает быть предметом только фундаментальных исследований и переходит в каждодневную клиническую практику. Новые таргетные терапии в сочетании с современными молекулярно-диагностическими средствами позволяют точно подбирать безопасные и эффективные методы лечения. Так, более 90% опухолей с мутацией EGFR демонстрируют ответ на лечение ингибиторами EGFR, что открывает беспрецедентные возможности для онкологических пациентов.

Приведу реальные примеры персонифицированной медицины на практике, как у нас в стране при помощи молекулярных тестов подбираются лекарства пациентам. Эта проблема новая. В онкологии колоссальным достижением является выделение наследственных раков при помощи молекулярной диагностики (их надо лечить совсем иначе, чем другую конкретную опухоль). К счастью, наследственные заболевания раком очень редкие. Один очень недорогой тест позволяет выявить 5% рака молочной железы, которым заболели женщины с наследственным дефектом.

Пока же на уровне врача наследственные опухоли – это обычные опухоли молочной железы, ничем не отличающиеся от оставшихся 95%. Но, повторю, лечение у них совсем другое вследствие совсем особого механизма возникновения. Они демонстрируют уникальную чувствительность к препаратам платины – очень дешевой химиотерапии, которая существует уже 40 лет, но никогда не применяется для рака молочной железы. Это редчайший способ, когда удается сложнейшую проблему решить очень простым способом – доступным дешевым лекарством – цисплатином.

Другой пример достижений – таргетная, более современная терапия. Она позволяет не только выделить популяцию больных, поддающихся лечению, но и решить проблему стоимости лекарств, которые совсем недавно были разработаны. На них не кончился еще патент, и они недоступны для экономики даже развитых стран.

Яркое достижение последнего десятилетия в клинической онкологии – случайная идентификация мутации, которая обеспечивает уникальную чувствительность рака легкого к таргетной специфической терапии. Рак легкого – абсолютно неоперабельное заболевание, к сожалению, самое частое (связано с курением). И системного лечения, в общем-то, нет никакого. Когда в начале 2000-х гг. появились первые таргетные препараты для покорения рака легкого, их и стали испытывать на раке легкого как самого частого заболевания. Обнаружили, что это дает 10% эффективности, и, как ни печально, для онкологии это прекрасно. Если каждый десятый с раком легкого выздоровеет, это значительно больше, чем привычный «ноль», и данный метод можно считать революцией.

Исследователи обратили внимание, что у тех 10% больных с абсолютно выраженным эффектом (никогда ранее невиданным, когда опухоль исчезает моментально), нашли мутацию в рецепторе, которая и является механизмом, почему эти опухоли так хорошо «отвечают» на лечение.

Да, мы знаем, что мутация является причиной «ответа». У нас есть два пути: либо всем больным назначать терапию и получать 10% «ответов» (повторю, для онкологии это более чем приемлемо, и именно так эти препараты были зарегистрированы в Европе и США), либо на основе мутационного теста отбирать больных и давать препарат не всем, а лишь способным его воспринять, т.е. каждому десятому. Это будет дешевле.

Мы сознательно сделали несколько исследований, которые были направлены на то, чтобы научиться отбирать подобных больных. Люди все с разной генетикой, соответственно и опухоли разные в разных странах (генетика и образ жизни). Мы стали анализировать частоту этих мутаций, порождающих чувствительность опухолей к лекарствам, и, по счастью, они у нас в стране встречаются в два раза чаще, чем в Европе и США. Просто это особенность раков, которые возникают у нас в стране.

Мы стали отбирать больных на лечение дорогостоящим препаратом по присутствию мутации, т.е. у нас попадают в протокол лечения единичные больные. «Ответов» опухоли очень много. Стабилизация ее – это тоже неплохо, т.е. опухоль прекратила расти. И у нас ни одна таблетка не пропала зря. Есть либо выраженный эффект, либо стабилизация опухоли. Вот пример персонализированной медицины, когда при помощи доступных тестов осознанно отбираются больные и так же осознанно лечатся. Это означает, что каким-то больным мы осознанно отказали в лечении, исходя из того, что шансов на эффект практически нет.

Еще один аспект – когда опухоль легкого просто неоперабельна. Можно сделать предоперационную терапию. И опять же на основе мутационного теста происходит конверсия неоперабельного рака в операбельный, что увеличивает шансы пациентов на полное излечение. И опять же препарат назначается сознательно, где мы заведомо знаем, что уменьшение размеров легкого наверняка произойдет.

У нас огромная страна с большими различиями между регионами. Многие наши клиники не могут позволить провести инвазивный метод – взять кусочек ткани на исследование. Но можно с помощью укола получить несколько клеток. И у нас есть разработки, чтобы наши молекулярные тесты адаптировать к этим клеткам, к так называемой цитологической диагностике, которая намного проще.

Несмотря на определенные факторы, сдерживающие развитие персонализированной медицины, участники пресс-клуба выразили уверенность в том, что в ближайшем будущем она будет активно развиваться, заставляя и фармацевтические компании, и игроков системы здравоохранения вносить соответствующие изменения в принципы своей работы.

Среди наиболее значимых инициатив «АстраЗенека» в области развития персонализированной медицины стоит отметить партнерство с НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, заключенное в феврале 2013 г. В рамках этого партнерства впервые в России будет реализовано уникальное совместное исследование по диагностике генных мутаций в онкологических образцах. Полученные данные могут способствовать появлению более эффективных подходов к лечению онкологических пациентов не только в России, но и в мире. В ноябре 2012 г. «АстраЗенека» заключила Меморандум о сотрудничестве с Федеральным центром сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова и Биофондом РВК. Стороны объединят усилия для создания первого в России биобанка, который будет осуществлять хранение и изучение характеристик биологических образцов, тем самым внося вклад в создание инфраструктуры, необходимой для развития персонализированной медицины.