Препараты висмута в борьбе с Helicobacter pylori

Гайсаров Артур
Доцент кафедры управления и экономики фармации Башкирского государственного медицинского университета

В настоящее время антихеликобактерная терапия является практически "золотым стандартом" для лечения целого ряда заболеваний верхнего отдела ЖКТ, что позволяет снизить риск развития соответствующих рецидивов и осложнений. Однако все более частое использование данной терапии по всему миру, тем не менее, может приводить к снижению ее эффективности. Причиной является повышение уровня резистентности H. pylori к кларитромицину – главному компоненту тройной схемы эрадикации наряду с другим антибиотиком (обычно амоксициллином) и каким-либо ингибитором протонной помпы (ИПП).

Все чаще врачи подтверждают необходимость назначения пациентам так называемой квадротерапии, в состав которой, помимо ИПП, антибиотика и метронидазола (либо двух антибиотиков), также входит висмута трикалия дицитрат, имеющий наиболее высокие антибактериальные свойства к хеликобактеру среди других соединений висмута.

Висмута трикалия дицитрат

В настоящее время в РФ зарегистрировано 19 ТН, из которых наиболее известны Де-Нол, Улькавис, Эскейп, Новобисмол. Все они выпускаются в форме таблеток, покр. пленочной обол., и имеют дозировку 120 мг.

Антибактериальный эффект рассматриваемых препаратов реализуется через комплекс механизмов. Прямое действие заключается в непосредственном взаимодействии с микроорганизмами H. pylori, что нарушает проницаемость их клеточной мембраны и приводит к гибели бактерий. Кроме этого, препараты висмута обладают хорошей растворимостью в желудочном соке, что позволяет им проникать внутрь эпителиальных клеток желудка и оказывать бактерицидное действие внутриклеточно.

Необходимо отметить и заметную роль данных лекпрепаратов в повышении общей эффективности антихеликобактерной терапии на 15-20%. Кислая среда желудочного сока способствует выделению метаболитов висмута трикалия дицитрата, которые образуют защитную пленку на поверхности слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, повышающую устойчивость к различным агрессивным факторам (соляной кислоте, ферментам, пепсину), особенно непосредственно на имеющихся дефектах — эрозиях и язвах. Более того, препарат притягивает к этим зонам и удерживает в них эпидермальный фактор роста, который обеспечивает полноценную регенерацию клеток эпителия. Кроме этого, усиливается синтез простагландина E и бикарбонатов, что способствует местному противовоспалительному действию. Также имеются научные данные о том, что препараты висмута демонстрируют антиоксидантный эффект, что может снижать риск развития опухолей в эпителиальных клетках ЖКТ.

Показания и противопоказания

Общими показаниями для применения препаратов висмута являются хронические болезни ЖКТ: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронические гастриты и гастродуодениты, особенно связанные с присутствием бактерий H. pylori. Они могут применяться и при различных диспепсических проявлениях, в первую очередь, выражающихся в виде диареи, т.к. обладают вяжущим свойством.

Рассматриваемые препараты висмута и их метаболиты практически не всасываются из ЖКТ и поэтому, как правило, в стандартных дозировках не оказывают значимого системного действия на организм. В связи с этим они имеют довольно небольшой список противопоказаний к применению: их нельзя принимать в период беременности и лактации, при индивидуальной непереносимости, а также при тяжелых формах почечной недостаточности, т.к. если какое-либо количество висмута все же попадает в системный кровоток, то оно будет выделяться почками. В основном же выводятся через кишечник.

В отношении возрастных ограничений необходимо отметить, что данные ЛП могут применяться у детей с 4-х лет, но их дозировка зависит от возраста пациента. Таблетки необходимо принимать целиком за 30 мин. до еды, а также перед сном. Для взрослых и детей старше 12-ти лет предусмотрены две основные возможные схемы терапии:

• по 1 табл. 4 раза в сут., т.е. перед каждым приемом пищи и на ночь;
• по 2 табл. 2 раза в сут., другими словами, перед завтраком и ужином.

Для детей от 4-х до 8-ми лет на первый план выходит масса тела: суточная доза препарата не должна превышать 8 мг на один килограмм веса ребенка. Продолжительность монотерапии препаратами висмута составляет 4-8 недель. При комбинированной терапии с антибиотиками курс лечения назначается врачом и обычно продолжается две недели.

Лекарственные взаимодействия

Препараты висмута имеют довольно ограниченный ряд лекарственных взаимодействий. Особое внимание необходимо уделять процедуре их приема, который должен осуществляться «изолированно» по времени от других препаратов, особенно антацидов, пищи и жидкости, в т.ч. молочных продуктов и фруктовых соков. В противном случае будет наблюдаться снижение эффективности ЛП висмута. Кроме этого, данные препараты сами по себе могут уменьшать всасывание тетрациклина, часто входящего в состав комплексной антихеликобактерной терапии. Однако это влияние по большей части нивелируется при назначении такого лечения: в частности, использованием требуемых дозировок тетрациклина, рекомендуемых отечественными и зарубежными стандартами, а также соблюдением не менее чем 30-минутного интервала между приемом препаратов висмута и тетрациклина, включающего, например, принятие пищи.

В связи с тем, что препараты висмута практически не оказывают системного эффекта, их побочные действия обычно выражены довольно слабо: возможны тошнота, рвота, диарея или, что вероятнее, запоры. Последняя особенность связана с вяжущими свойствами рассматриваемых ЛП и может приносить пользу пациенту: считается, что они способны уменьшать выраженность антибиотик-ассоциированной диареи при проведении комплексной антихеликобактерной терапии.

Возможно развитие аллергических реакций — зуд и кожная сыпь. При этом не рекомендуется сочетать прием висмута трикалия дицитрата с какими–либо другими ЛП, также содержащими висмут (например, комплексными — Викаиром, Викалином), т.к. повышается вероятность проникновения соединения в системный кровоток и его накопление в ЦНС, что может привести к развитию энцефалопатии. По этой же причине продолжительность приема рассматриваемых ЛП не должна превышать восьми недель, после чего необходим перерыв в лечении препаратами висмута в течение двух месяцев. Характерными признаками нарастающего отравления данными препаратами, требующими обращения за медицинской помощью, являются воспаление слизистой оболочки ротовой полости, развитие потемнений на деснах в виде голубых линий и нарушение функции почек.

Рекомендации специалисту "первого стола"

1. Все ЛП висмута трикалия дицитрата являются безрецептурными и, следовательно, покупатели имеют возможность самостоятельно принимать решение об их применении. В связи с этим, по ситуации, рекомендуется обратить внимание покупателя на то, что применение только препаратов висмута недостаточно для полноценной эрадикации H. pylori: необходима их комбинация с рецептурными противомикробными ЛП по назначению и под контролем врача.

2. В соответствии с современными российскими и международными рекомендациями, начало и окончание антихеликобактерной терапии должны соответственно сопровождаться диагностикой инфекции H. pylori и контролем эффективности эрадикации бактерии (через несколько недель после завершения лечения). Для этой цели используются определенные лабораторные методы с различной чувствительностью и специфичностью. Однако если покупатель заинтересован в быстрой диагностике наличия данной инфекции в домашних условиях, то ему можно порекомендовать использование экспресс-теста для выявления антител к H. pylori в цельной крови.

Данные экспресс–тесты могут входить в ассортимент аптечных организаций, если они зарегистрированы в качестве медицинских изделий. При этом необходимо отметить, что такие тесты, как правило, не подходят для определения эффективности уже проведенной антихеликобактерной терапии, в этом случае необходимы подходящие для этой ситуации лабораторные методы — уреазный дыхательный тест или определение антигена к бактерии в кале.

3. Рекомендуется обратить внимание покупателя на то, что во время приема данных препаратов возможно окрашивание кала в темный цвет, связанное с выведением метаболитов висмута через кишечник, а также может возникать слабое потемнение языка. Эти явления обратимы и исчезают после окончания применения препаратов.