Виновный почти всегда понятен или еще раз об ошибках
В январе в Петербурге несколько человек умерли в результате проведения диагностической процедуры в Городском клинико–диагностическом центре №1, семь человек с тяжелым отравлением оказались в стационаре. Пятнадцать пациентов сообщили о плохом самочувствии после посещения медцентра.
Следственные органы взялись за дело и выяснилось, что глав. врач Центра долгое время при оказании мед. услуг использовал не сертифицированный медпрепарат, а контрафактный химический ЛП, опасный для пациентов.
Специалисты Академии ФНКЦ ФМБА России, комментируя случившееся, отметили, что причины подобной трагедии кажутся явными, на практике же без судебно–химического исследования получить точную картину происшествия нельзя.
Судебно-медицинская экспертиза для определения причины смерти пациентов — долгая и кропотливая работа по изучению различных материалов (от крови до внутренних органов). Также требуется проведение комиссионной судебно–медицинской экспертизы, ведь местом событий стала медорганизация (МО). Все это требует времени.
Исходя из имеющихся сведений по похожим инцидентам, можно определить наиболее возможные варианты развития событий. Изучение эпизодов медицинских ошибок может помочь остальным медцентрам организовать безопасный процесс оказания помощи и избежать рисков для здоровья людей.
Во всех подробностях аналогичные кейсы рассматривают на кафедре инновационного мед. менеджмента Академии постдипломного образования ФНКЦ Федерального медико–биологического агентства. Преподаватели объясняют, как можно изменить, нормализовать контроль качества внутри МО для предупреждения таких ситуаций. Олеся Веселкина, преподаватель Академии и директор Института судебной медицины и патологии, подчеркивает: "Случаи с ошибками введения лекарств — чаще всего проблемы в организации работы МО и зона ответственности в первую очередь руководства. Событие в Санкт-Петербурге — повод для всех руководителей МО задуматься о внутреннем контроле качества и безопасности своей работы".
