Вместо информации — экономия: пациент узнает еще меньше?

Инструкции, вложенные в упаковки медикаментов, таких сведений зачастую не содержат. Иногда неосведомленность стоит пациенту жизни.

В качестве "антикризисных мер" Минздрав России недавно разработал проект приказа, разрешающего… поштучный отпуск лекарств. Людям, у которых не хватает средств, чтобы купить целую упаковку препарата, хотят предложить приобретать медикаменты по частям. В кошельке нет означенной суммы? Провизор отрежет часть блистера и выдаст, например, 4 таблетки из 10.

Предложение министерства вызвало немало споров. Кто–то иронически замечает: скоро фармацевтов обяжут отпивать из бутылочек с сиропами (например, с тем же бромгексином или лазолваном) "лишнюю" неоплаченную жидкость, а оставшееся количество лекарства вручать пациенту, предварительно разбавив водой. А кто–то вспоминает: подобная практика уже была в 1990–е в ряде городов Московской обл. Получается, сегодняшний кризис по своей разрушительной силе уже равен великим потрясениям конца ХХ в.

БОЛЬНОЙ ОБОЙДЕТСЯ БЕЗ ИНСТРУКЦИИ?

Из-за поштучного отпуска препараты могут подорожать. Предположим, что за одной упаковкой таблеток явились в аптеку четыре не очень богатых пациента. Всем им нужно одно и то же лекарство, и провизор вручает каждому по 5 таблеток из 20. А теперь вопрос: кому достанется инструкция? Ведь в коробке она всего одна! Быть может, обязать производителя распечатывать ее в нескольких экземплярах? Вполне возможно, такой вариант и будет закреплен на законодательном уровне. Но тогда в каком количестве выпускать листки с инструкциями? Если кризис продолжит набирать обороты, и в скором времени за двадцатью таблетками в аптеку придут уже 20 больных… Потребовать, чтобы в каждой аптеке был ксерокс? Тогда возникает уже другой вопрос: с кого брать деньги за копирование инструкций. Предложить фармацевтам самим рассказывать всю информацию о лекарстве? Тогда консультация растянется на полчаса, а в аптеках образуются очереди, подобные очередям к терапевтам в поликлиниках. А пациент может и забыть о том, что ему объясняли. "Бумажка" все–таки надежнее, чем слова, которые еще предстоит сохранить в памяти.

Есть и самый простой путь: объявить, что больному инструкция, в общем–то, незачем. Врач все равно расскажет ему, сколько раз в день и в каких дозах принимать лекарства. Многие согласятся с такой точкой зрения, но как понять, что произошла передозировка и человека нужно срочно спасать? Побочные эффекты, противопоказания и взаимодействие с другими препаратами тоже никто не отменял. Но, не читая инструкции, узнать о них невозможно.

ПАЦИЕНТ ЭКОНОМИТ, МИКРОБЫ ПРИСПОСАБЛИВАЮТСЯ

Исполнительный директор РААС Нелли Игнатьева не считает поштучный отпуск препаратов антикризисной мерой, направленной на защиту пациентов. Она обращает внимание на то, что количество таблеток в баночке или коробочке определяется не только и не столько маркетинговыми интересами производителя. Как правило, одной упаковки препарата должно хватить на курс лечения. И если больной пройдет его не полностью, возникнут самые неприятные последствия. Первое из них — резистентность. Микроб, "недобитый" лекарством, становится устойчивым к нему. А ученым приходится изобретать новые средства, потому что старые уже "не помогают". Таким образом, продажа медикаментов по частям со временем приведет к их неэффективности.

Если уж пациент в состоянии платить только частично, помочь ему должна система лекарственного страхования. А никак не экономия на здоровье.

РЕШИТЕЛЬНОЕ "НЕТ" ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ КОНСУЛЬТАЦИЯМ

Вторая угроза для отечественного больного — "переезд" части лекарств в продуктовые магазины. Тему обсуждали так часто, что, казалось бы, она должна была давным–давно потерять свою актуальность. Однако сторонники реализации медицинских препаратов в супермаркетах не сдаются. В 2014 г. Минздрав уже подготовил список лекарств для продажи в непрофильном ритейле.

Что общего между двумя инициативами? И поштучный отпуск медикаментов, и отпуск медикаментов в магазинах лишают пациента одного и того же — информации. В первом случае он не сможет перечитать инструкцию, во втором — получить консультацию фармацевта.

СОВЕРШЕННО СЕКРЕТНО: КАК РАЗДОБЫТЬ СВЕДЕНИЯ О ПРАВАХ ПАЦИЕНТА

В океане сведений о лекарствах трудно разобраться даже специалисту. А ведь именно на него возложена одна из приоритетных задач, поставленных приказом Минздрава №66 от 13 февраля 2013 г.: предоставить больному полную информацию о правах в сфере лекарственного обеспечения.

Как реализуется эта цель в нашей действительности? Теоретически гражданин нашей страны может обратиться с вопросом о своих правах в любое ведомство. Однако максимальный срок рассмотрения обращения — 30 дней. Как правило, государственные службы этого максимума и придерживаются. А затем отправляют ответ по почте… Чтобы узнать какие-либо сведения о своих правах, придется ждать больше месяца. В лучшем случае может случиться и так, что ответное письмо из официального органа будет неполным и вызовет новые дополнительные вопросы. Не проще ли позвонить в страховую компанию и уточнить информацию по ее "горячей линии"?

Доцент кафедры управления здравоохранением и лекарственного менеджмента Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Татьяна Владимировна Рейхтман и доцент Нижегородского института управления Татьяна Васильевна Мошкова провели небольшой эксперимент. Они позвонили нескольким крупным организациям, которые выдают москвичам полисы ОМС. И спросили страховщиков о том, какие лекарства больные имеют право получить, не платя за них из собственного кармана, при наличии одного лишь полиса. Попросили и совета по конкретной ситуации: "Врач порекомендовал Креон и Панкреатин, есть ли возможность приобрести эти лекарства бесплатно?"

В "МАКС–М" ответили: "По полису ОМС вам лекарства не полагаются». В "Росно" уточнили: "Какие препараты вам положены, узнавайте у врача. Креон не включен в перечень ЖНВЛП, поэтому за него вы будете платить, а вот Панкреатин включен». "Согаз–Мед" сообщил: "По полису вам будут бесплатны только лекарства, которые есть в списке ЖНВЛП". Затем консультант попросил дать ему время на поиск дополнительной информации и перезвонить через несколько минут. А на повторный звонок извинился: "К сожалению, мы не нашли вас в списке застрахованных".

"Ингосстрах" же проинформировал: "Консультации по поводу лекарств проходят только по будням, и строго в рабочее время. С 9 утра до 6 вечера. Документы же о препаратах являются конфиденциальными, и сведения о них на сайте не публикуются.

А на интернет–странице Ярославского территориального Фонда ОМС организаторы эксперимента нашли такую рекомендацию: "Не платите за лекарства, пока вы не убедитесь, что медицинские учреждения не могут предоставить их вам бесплатно, по полису". Тогда ученые решили обратиться к врачам, и провели еще одно исследование, в ходе которого выяснилось: 88% докторов мало что знают о правах пациента в сфере лекарственного обеспечения.

Медицинские специалисты привыкли оперировать совсем другой информацией: о лечебном действии медикаментов, об их побочных эффектах, противопоказаниях, взаимодействии с другими средствами и т.д., и т.п. А ведь для пациента и его родственников главные источники знаний — именно медики. 35% наших сограждан получают необходимые данные именно от людей в белых халатах. 9,1% россиян находят нужные сведения на стендах в больницах и поликлиниках. Еще 9,1% отечественных пациентов рассчитывают только на себя, и в поисках информации штудируют справочники или бродят по просторам Интернета.

Главной причиной, по которой больной не может реализовать свои медицинские права, оказалось (как и следовало ожидать) отсутствие знаний. В 85% случаев наш человек не требует того, что полагается ему по закону, только потому, что ему никто ничего об этом не сообщал. В результате тысячи упаковок бесплатных препаратов пациент "финансирует" из собственного бюджета. Т.В. Рейхтман отмечает: сегодня уровень доступности лекарственной помощи в нашей стране не соответствует требованиям программы государственных гарантий.

 ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ ТАЙНЫ ОПАСНЫ ДЛЯ ЖИЗНИ

Не так давно произошел такой случай: молодой дипломат, долгое время живший за рубежом, заболел гриппом. Приобрел в аптеке сульфадимезин и вскоре… погиб. При вскрытии обнаружилось, что почки несчастного совершенно белые. Как оказалось, у мужчины развилась кристаллурия – заболевание, при котором в моче появляются кристаллы солей. Причиной печального исхода стало кислое питье: одновременно с приемом лекарства погибший пил соки, к которым привык за время жизни за границей. Препарат вступил в химическую реакцию с жидкостью, со всеми вытекающими последствиями.

В инструкции ничего не было сказано о взаимодействии сульфадимезина с пищей и напитками. Ничего не сказал и фармацевт (который, по всей видимости, не мог представить, что кто-то может запивать таблетки соком).

В Государственном реестре лекарственных средств в статье о сульфадимезине, в разделе "Фармакокинетика", сообщается, что ацетилированные метаболиты вещества при защелачивании мочи могут выпадать в осадок. В статье о препарате также есть сведения, что во время лечения следует обеспечить адекватное потребление жидкости в связи с риском развития кристаллурии. Данных о том, что питье обязательно должно быть щелочным (а не кислым), реестр не содержит.

Если бы в ГРЛС появилась ремарка "На фоне лечения показано обильное щелочное питье", это спасло бы жизни многих пациентов.

В Справочнике Видаля кристаллурия включена в список побочных действий сульфадимезина. Среди сведений о лекарственном взаимодействии можно прочесть, что аскорбиновая кислота, метенамин повышают риск развития кристаллурии. Однако эта фраза вряд ли будет понятна для обычного пациента: не каждый задумается, что "аскорбинка", или витамин С, существует не только в форме таблеток, но и входит в состав самых разных фруктов и овощей. И, разумеется, присутствует в их соках. Да и само слово «кристаллурия» мы вряд ли ежедневно слышим от друзей и знакомых.

КАКИМИ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ИСТОЧНИКИ ЗНАНИЙ?

Как отметил проф. кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Владимир Николаевич Чубарев, от 54 до 80% наших соотечественников считают главным источником информации о лекарственных средствах именно провизора. Другие исследования еще более категоричны: по их результатам, для российского пациента консультации врача и провизора… равнозначны. Наученные горьким опытом, больные не хотят тратить время на прием (точнее, на сидение в очереди в поликлинике).

Сегодняшнему фармацевту приходится трудиться в условиях информационного хаоса. В России зарегистрировано более 21 тыс. наименований ЛП. Среди них — огромное количество "аналогичных" (вопрос взаимозаменяемости часто остается вопросом). Стандартов выбора наиболее эффективных и безопасных средств "без рецепта" нет. Процедура продажи лекарства тоже никак не регламентирована. Что нужно сообщать покупателю, каждая аптечная организация решает сама. В одних компаниях говорят о товарах, скидках и акциях, в других — о болезнях пациента и "технике безопасности" лечения.

Профессор объясняет: как фармацевтическую, так и медицинскую информацию нужно оценивать по нескольким ключевым параметрам. Это — доступность, точность, количество, оперативность, достоверность, достаточность и глубина.

ТРУДНОСТИ ПЕРЕВОДА

Под доступностью информации понимают реальную возможность для конкретного специалиста или пациента получить сведения по интересующей проблеме из всех известных источников. Уменьшить доступность могут самые разные факты. Например, то, что пациент — иностранец и плохо понимает русский язык. Многое зависит и от уровня образования больного. Фразу о взаимодействии сульфадимезина с аскорбиновой кислотой вряд ли поймет человек, который не является ни медиком, ни фармацевтом. Значения медицинских терминов знают далеко не все.

По этой причине в некоторых зарубежных странах на упаковки с лекарствами наносят пиктограммы. Если на коробке изображена перечеркнутая красным беременная женщина, покупателю уже понятно: будущим мамам такое средство принимать нельзя. А инструкция… ее многие попросту не читают. За исключением молодежи от 16 до 23 лет: среди пациентов этого возраста 95% подробнейшим образом изучают все бумаги, имеющиеся в упаковке препарата.

Быть может, пора сделать инструкции к лекарствам понятными не только врачу и фармацевту, но и больному?

ЧЕМ ВЫШЕ КАЧЕСТВО, ТЕМ МЕНЬШЕ КОЛИЧЕСТВО

Точность данных — это их соответствие или наибольшее приближение к фактам клинической или фармацевтической практики. Чем точнее источники, тем их меньше. Ознакомиться с научной работой о конкретном лекарстве сможет не каждый. Изучить ее результаты, пересказанные в справочнике, имеют возможность уже больше людей. А ознакомиться с различными интернет–переложениями данных эксперимента рискует множество пациентов.

Количеством информации называют объем данных, выраженный каким–либо количественным показателем, например, в килобайтах. Сегодня в мире существует более 20 тыс. научных медицинских журналов. Каждый год в них публикуется более 20 миллионов статей, но всегда ли это полезно для конкретного врача или фармацевта?

ПРАВДА И "РАВЕНСТВО"

Достоверность определяет допустимый уровень искажения как информации «на входе» (когда она только пришла к адресату), так и информации "на выходе" (после того как адресат принял ее и по–своему осмыслил), при котором сохраняется эффективность функционирования системы. Против принципа достоверности грешат многие утверждения о взаимозаменяемости лекарств. Особенно ярко это проявляется в льготном лекарственном обеспечении: замена инсулина или противоопухолевого препарата на дешевый отечественный дженерик сразу же оказывает влияние на здоровье пациента.

Еще в 1996 г. одно из исследований FDA доказало: при переходе с оригинального препарата на "копию" проблемы возникают у 2/3 больных. При замене дженерика оригинальным ЛС сложности бывают лишь у каждого десятого.

В настоящее время в США пациентам рекомендуют принимать не больше 650 граммов парацетамола в разовой дозе и не больше 2600 мг этого лекарства в сутки. Также в стране запрещен выпуск комбинированных форм парацетамола.

Справочники и научная литература, публикуемая в нашей стране, дают несколько иную информацию: не более грамма парацетамола за один прием — и не более 4 граммов в сутки. Кроме этого, в наших аптеках можно обнаружить множество комбинированных форм парацетамола: колдрекс, панадол экстра, солпадеин и т.д., дозы действующего вещества в которых достаточно велики.

ВСЕ НАДО ДЕЛАТЬ ВОВРЕМЯ

Своевременность информации означает ее поступление не позже момента заранее назначенного времени, согласованного со временем решения поставленной задачи. Мужчина, усердно запивавший таблетки соком, должен был узнать об опасности кристаллурии в ту минуту, когда фармацевт вручал ему лекарство. А не тогда, когда ему уже стало плохо.

Принцип своевременности нарушают многие инструкции по применению. В них пишут, как один препарат взаимодействует с другими, но не сообщают, в какие реакции лекарство вступает с пищей. Точнее, с содержащимися в ней веществами. Кальций и железо нарушают всасывание тетрациклинов и сульфаниламидов (в 3 раза). Варфарин — антагонист витамина К, который в изобилии присутствует в свежей зелени. Успеет ли узнать об этом пациент — зависит от врача и фармацевта.

Достаточность, или полнота информации, означает, что сведения содержат минимальный, но достаточный для принятия правильного решения набор показателей. Как неполнота, так и избыточность информации снижают эффективность принимаемых решений. Иными словами, эффективность лечения.

А КАК У СОСЕДЕЙ?

Наша страна — единственная участница Таможенного союза, у которой нет своего стандарта надлежащей аптечной практики. Того самого, который мог бы обязать всех фармацевтов без исключения рассказывать пациенту о побочных эффектах приобретенного препарата, а также о его взаимодействиях с пищей и другими лекарствами. По этой причине группа исследователей, в состав которой вошла и исполнительный директор РААС Нелли Игнатьева, была вынуждена сравнивать действующие правила Беларуси и Казахстана со старыми, уже отмененными правилами отечественными.

Процесс производства лекарств в аптеке регламентирует лишь Беларусь. В Казахстане есть другие интересные особенности. Во–первых, в обязательный минимум информации для пациента республика включила пропаганду здорового образа жизни, справочную литературу, брошюры, буклеты, аудио– и видеообращения. Во–вторых, посетителей казахских аптек консультируют врачи или прошедшие дополнительное обучение фармспециалисты. Такие сотрудники–консультанты могут даже оформить пациенту направление на прием к доктору.

В нашей же стране 4 марта 2014 г. был отменен Отраслевой стандарт, который разрешал консультировать покупателей даже тем работникам аптек, у которых нет фармацевтического образования. Прямого запрета на консультацию неспециалиста так и не появилось, поэтому ситуация остается прежней.

Чтобы понять всю серьезность вопроса, достаточно сравнить два подхода — "врачи в аптеках" и "лекарства в магазинах".

Член совета директоров Фармакопейной конвенции США Кит Джонсон однажды сказал: "Лекарственное средство — это химическое соединение плюс информация о его применении". Из слов эксперта следует, что лекарство без правильных сведений о нем – опасное химическое соединение, которое в лучшем случае окажется неэффективным. В худшем — небезопасным. Так стоит ли рисковать?

По материалам симпозиума "Информационная ответственность фармацевтической организации в лекарственном обеспечении населения", прошедшего в рамках XXII Конгресса "Человек и Лекарство"