R(x)ецепт выживания

Его называют самым обсуждаемым документом в аптечном сообществе. Работа аптек еще больше усложнилась. Но чиновники от здравоохранения, видимо, не видят прямой связи — чем труднее условия выживания аптеки, тем меньше доступность лекарств и медицинской помощи в общем и целом.

• Как правильно поступить с неверно оформленным рецептом (если лекарство не подлежит ПКУ)?
• Как быть с препаратами, рецепты на которые подлежат трехмесячному хранению?
• Как работать с иммунобиологическими средствами?
• Как проверяющий оценит выполнение пунктов 16 и 17 приказа, касающихся фармацевтической консультации и, по сути, дублирующих правила надлежащей аптечной практики?
• Какой должна быть "разъяснительная работа" аптеки с медицинскими учреждениями?

Вот лишь часть вопросов, на которые хотели бы получить ответ фармацевты и провизоры.

"В течение месяца с момента вступления правил в силу министерство было вынуждено уже несколько раз готовить к этому документу официальные комментарии, поскольку в его тексте оказалось немало спорных моментов и разночтений", — заметила Настасья Иванова, директор фармацевтического дистрибутора "Интер–С Групп". Одно из таких разъяснений Минздрав дал 27 сентября — в то время как документ вступил в силу 22–го.

МА попробовали разобраться в проблеме.

БОЛЬШОЙ ГОРОД И НЕДОСТУПНАЯ МЕДИЦИНА

Вот первый "сюрприз" нового документа. Проблема рецептурного отпуска стала таковой не только для аптек, но, прежде всего, для населения. Пациенты идут к врачу часто лишь за рецептом, а полученный рецепт вынуждены теперь оставлять в аптеке и снова идти к врачу.

Как заметил Игорь Богдашин, глава аптечной сети "Омское лекарство", на селе с рецептами проблем нет, а вот в городе–миллионнике Омске пациенты регулярно звонят с жалобами на то, что фармацевты соблюдают правила рецептурного отпуска. При этом сами специалисты, рассказывая руководителю о своих рабочих проблемах, не обозначили в их числе рецепты.

Глава сети отмечает: в крупном городе на прием к врачу еще нужно попасть. А в маленьком поселке, если медицинская организация есть и она работает, лечение и рецепты — в шаговой доступности.

С такой точкой зрения согласен и Леонид Архипенко, генеральный директор Ассоциации заслуженных врачей России: "Больной человек не всегда может попасть на прием к нужному ему специалисту. Сейчас, когда правила рецептурного отпуска ужесточились, недовольство пациентов усиливается, и виноватым они считают фармацевта. Который сам находится в сложнейшей ситуации. Не раз был свидетелем крайне неприятных сцен в аптеке... Нужно, чтобы здравоохранение работало на больного, но так ли это сейчас? Человеку не отпустили лекарство из–за неверно оформленного рецепта, и, чтобы успеть получить правильный документ, пациент вынужден идти в частную клинику. И платить за жизненно необходимые прием и назначение. Считаю, что если система пока функционирует несовершенно, необходим переходный этап".

КОГДА АПТЕКА СТРОЖЕ ЗАКОНОДАТЕЛЯ

Переходного периода не было. Пациент сразу столкнулся с тем, что не может получить в аптеке даже привычное обезболивающее. Несколько лет назад популярный анальгетик продавали без рецепта, а теперь отказываются отпускать. В ряде регионов аптеки «догнали и перегнали» самые строгие нормы законодательства. Люди, которые борются с онкологическими заболеваниями, не получили свои лекарства потому, что их родственники пришли в аптеку с правильно оформленным рецептом и доверенностью в простой письменной форме. Провизоры потребовали нотариально заверенную.

По закону, для отпуска сильнодействующих препаратов требуется только простая письменная форма, поясняет Дмитрий Целоусов, исполнительный директор Ассоциации аптечных учреждений "СоюзФарма". И обязанность фармацевтического специалиста, получившего такую доверенность и надлежаще оформленный рецепт, осуществить отпуск лекарства.

Рецептурный отпуск оказался в центре внимания контролирующих органов уже в начале 2017 г. Его проблемам была посвящена тема февральского номера МА — участившиеся проверки и последовавшие за ними меры.

Скорее всего, спорные моменты, причем и те, которые только обнаружатся в ближайшем будущем в процессе правоприменения, будут трактоваться не в пользу аптеки, предупреждает Настасья Иванова. И пациенту в данном случае нужно знать только одно: теперь в аптеке могут забрать рецепт, оформленный с ошибкой, и при этом не выдать лекарство. Или потребовать документ от доктора на лекарство, которое отпускали без "бумаг с печатями".

ВЕРНУТЬ ИЛИ ХРАНИТЬ?

К сегодняшнему развитию событий, кажется, не готовы ни фармация, ни медицина. Пациенты с препаратами "рецептов трехмесячного хранения" — снотворными, седативными, антипсихотическими препаратами, антидепрессантами, анксиолитиками (не относящимися к ПКУ) — стали чаще записываться на прием к своим лечащим врачам, в частности, неврологам. Доля перечисленных препаратов в аптечных продажах не так уж и мала: только с января по апрель аптеки продали 965 млн упаковок антидепрессантов и 2,9 млрд упаковок успокоительных (данные DSM Group). А среди фармацевтических специалистов 90% уверены — новые правила не только прибавят бумажной работы, но и уронят продажи рецептурных препаратов.

"Спокойствие, только спокойствие!" — остается вспомнить фармацевтам и провизорам. И заодно тренировать навыки общения с пациентом не в самом лучшем расположении духа. Посетители в расстроенных чувствах в аптеке были всегда, но трехмесячного хранения рецептов на препараты "от нервов" в действовавшем ранее приказе №785 еще не было.

А приказ Минздрава России №1175н от 20.12.12, устанавливающий формы рецептурных бланков, порядок их оформления, учета и хранения, и вовсе обязывает фармацевта вернуть рецепт пациенту, замечает Дмитрий Целоусов. Так у законопослушной аптеки возникает ряд вопросов.

И ВРАЧАМ ПРО РЕЦЕПТ ОБЪЯСНЯЕТ ФАРМАЦЕВТ?

Несмотря на все неоднозначные моменты, аптеки и аптечные объединения подготовились к вступлению в силу нового документа более чем достойно. Показателен опыт сети "Флория» и союза "ПроАптека" (об этом подробно рассказал наш эксперт).

Но даже серьезной работы над программным обеспечением (чтобы оно подсказало фармацевту сведения о сроках хранения рецептурного препарата), изменения СОП по рецептурному отпуску, обучающих семинаров для специалистов и их ознакомления с образцами правильно оформленных рецептов — всего этого недостаточно. Почему?

Как отметила Дана Алборова, руководитель департамента управления товародвижения аптечной сети "Флория": "Сейчас наш сотрудник должен довести информацию о неправильно выписанном врачом рецепте до руководителя медицинского учреждения. Какие меры примет руководитель, никто не знает. Если бы на сайте Минздрава можно было для каждого лечебного учреждения оставлять сведения об ошибках в рецептах, это бы упростило работу и фармации, и медицине. Такая "база ошибок" помогла бы и молодым врачам быстрее адаптироваться к процессу оформления рецептов".

Вопрос еще и в том, как проверить, ведет ли аптека "разъяснительную работу" с медицинской организацией, обращает внимание Дмитрий Целоусов. И в том, какие результаты будут у этой работы. Подобную деятельность аптечное сообщество ведет с врачами уже давно, и даже в форме семинаров и конференций.

Однако даже опыт участников Темы номера МА №2/17, распечатавших не одну тысячу рецептурных бланков и подаривших эти бланки медицинским учреждениям, оказался не очень успешным. Заполненными в аптеку вернулись единицы.

"Нельзя пытаться навести порядок только в конечной части цепочки и ждать, что вся цепочка заработает эффективно и слаженно", — полагает Дана Алборова. Многие не выписанные рецепты остались таковыми даже не по вине врача.

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ РЕЦЕПТ С ОШИБКАМИ?

Это, пожалуй, самый главный вопрос, на который хотели бы знать ответ аптечные специалисты. Действительно, если ошибки в оформлении рецептов фиксируются в специальном журнале и необходимо сообщить о них в медицинскую организацию, может быть, препарат все–таки стоит отпустить? Ведь от этого зависит жизнь пациента.

Цена спасенной жизни — иногда лишение лицензии на фармацевтическую деятельность. А то и уголовная ответственность (ч. 4 ст. 234 Уголовного кодекса РФ), если речь идет о сильнодействующих или ядовитых веществах. А это уже не только штраф и исправительные работы, но и лишение свободы. На срок до двух лет. Иногда – с лишением права заниматься определенной деятельностью.

Быть может, с остальными препаратами проще? Елена Неволина, исполнительный директор НП "Аптечная Гильдия" и НацФармпалаты, считает, что препарат на бланке 107–й формы можно отпустить. При условии занесения сведений о неправильно оформленном рецепте в журнал.

Верно заполненный журнал неправильно оформленных рецептов поможет и при проверках, замечает Елена Неволина. В журнале обязательно должны быть отметки и о том, что приняты меры по работе с медицинскими учреждениями.

Такую точку зрения разделяют многие. И она вполне логична. Ведь если отказывать в отпуске лекарства при малейшем нарушении в оформлении рецепта, нагрузка на аптеку и лечащего доктора будет слишком велика. Эксперты Темы номера — представители аптечного сообщества — уже предупреждают о возможном коллапсе в медицинских учреждениях. Причем наступит он и в крупных городах. Что касается самих докторов...

ПАЦИЕНТ ПРИХОДИТ НА ПРИЕМ ВСЕ ЧАЩЕ ТОЛЬКО ЗА РЕЦЕПТОМ

Как заметил заслуженный врач Республики Татарстан, зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики КГМУ Эдуард Якупов: "В условиях и без того ограниченного объема времени работы с пациентом (когда буквально дорога каждая минута) необходимость более частого выписывания рецептов отрицательно сказывается на врачебной деятельности. Новая система затрудняет жизнь и пациентам... Аптеки зачастую "разворачивают" их без особой на то необходимости, опасаясь, со своей стороны, санкций проверяющих органов. В нашей практике в особой ситуации оказались пациенты, получающие препараты из групп антидепрессантов и анксиолитиков и вынужденные принимать эти лекарства длительно, до года и более".

Опытного специалиста трудно заподозрить в неумении выписывать рецепт. А вот случаи "перестраховки" в аптеке наблюдаются в самых разных регионах. Не так важно, есть ли ошибки в медицинском документе — приказ №403н все равно заставляет больного человека приходить на прием значительно чаще. Только за выпиской рецепта. Врачи констатируют: раньше подобного не было. Облегчить ситуацию могло бы изменение нормативов — временных и кадровых, но повлиять на это не вправе ни врач, ни аптека.

С препаратами иммунобиологическими особая ситуация. Дополнительные правила, введенные приказом Минздрава, требуют не только обучения сотрудников и новых материальных затрат, но и увеличения площади аптеки. Многим аптечным организациям станет сложно соблюсти все требования к хранению и отпуску, и они вынуждены будут отказаться работать с иммунобиологическими средствами. Так эта группа лекарств серьезно потеряет в доступности, и пациентам придется потратить много времени и сил, чтобы найти необходимый препарат.

ПЕРЕЧЕРКНУТЬ ПРИКАЗ МИНЗДРАВА?

Но вернемся к неточностям и исправлениям. Как пояснил Дмитрий Целоусов: "Бытует мнение, что отпускать лекарства по неправильно оформленному рецепту можно. Однако в приказе Минздрава №1175 есть положение, что рецепты должны быть оформлены в соответствии с существующим порядком. Если же рецепт не соответствует существующему порядку, значит, он просто–напросто недействителен. Следовательно, отпуск по нему невозможен. Отпустить по недействительному рецепту — значит, дискредитировать целый приказ №1175. Значит, мы этот документ перечеркиваем...".

Помочь пациенту, не рискуя при этом получить штраф и закрытие аптеки?

Этого аптека, увы, не может. Остается надеяться на новые разъяснения Минздрава о том, каким образом следует понимать определенные, особо обсуждаемые нормы. Как заметили участники Темы номера, прецеденты со смягчением контроля по некоторым спорным вопросам в приказе 403н уже были...

"АНТИКРИЗИСНОЕ" ПОЛОЖЕНИЕ — ДЕЛЕНИЕ УПАКОВКИ

Интересно, что одно из главных положительных новшеств приказа — это упрощение порядка деления упаковки лекарственных средств. Причем не только по рекомендации доктора, но и по желанию пациента. Когда в 2015 г. обсуждалась продажа медикаментов по частям, над этим предложением шутили. Или с горечью вспоминали девяностые, когда подобная практика была очень распространена. Сегодня в делении упаковки видят адекватный ответ на вызовы современной реальности и четкое понимание нужд пациента. И это нововведение действительно может помочь аптеке увеличить продажи — например, за счет закупки крупных упаковок (цена части упаковки все равно будет более выгодной для посетителя).

Кстати, вести фасовочный журнал аптеке больше нет необходимости.

ПАРАДОКСЫ ФАРМАЦИИ

Ситуация более чем странная: один и тот же документ вводит нормы с абсолютно противоположным влиянием на аптечную деятельность.

С одной стороны, фармацевт имеет право и даже обязанность увеличить обороты аптеки путем отпуска препаратов "по частям" или сообщения об аналогах с более низкой ценой (напомним, здесь обсуждаемый приказ дублирует правила НАП). С другой стороны, обороты той же самой аптеки урезаются путем жесткого контроля над рецептурным отпуском и фактическим выдавливанием иммунобиологических препаратов из многих аптечных организаций. А чем труднее условия выживания аптеки, тем меньше доступность лекарств и медицины "в общем и целом".

Как заметила Нелли Игнатьева, исполнительный директор Российской ассоциации аптечных сетей: "Никто не отрицает, что нужно решать общую нашу боль по отпуску рецептурных препаратов. Но решать проблему необходимо системно".

И, быть может, вернуться к идее с переходным периодом, а чиновникам от здравоохранения начать, наконец, думать и прислушиваться к мнению участников фармацевтического рынка перед принятием основных отраслевых требований?