Фармация–2022: выстоять и стать частью здравоохранения

Ведь сегодня в лекарственном обращении проходит целый комплекс перемен — включая, например, систему электронных назначений и подготовку к онлайн–реализации рецептурных препаратов. В то же время сохраняют свое влияние и некоторые тренды года 2020–го. Среди них не только особенности маркировки.
К тому же, с появлением активности маркетплейсов на поле фармпомощи, развитием e–commerce и сервиса доставки лекарственных препаратов система лекарственного обращения может качественно измениться.
Поэтому важно найти ответы на несколько вопросов: как выстоять аптеке, медицинским организациям — всем тем специалистам, чья деятельность имеет отношение к системе здравоохранения? Чему научили 2020-й и 2021-й — и в каких направлениях, несмотря на сложности, были достигнуты успехи? На что фармации необходимо обратить внимание в 2022 году?

Отрицательная тенденция: почему закрываются аптеки?

Позапрошлый год стал началом тенденции, явно нетипичной для фармации: число аптечных организаций в нашей стране стало… уменьшаться. По данным RNC Pharma, в 2020 году мы недосчитались порядка полутора тысяч аптек. А по информации DSM Group, в 2021 году закрылись еще около двух тысяч. В чем причины такого явления — и изменилась ли динамика?

"По состоянию на 1 октября 2021 года в нашей стране фактически работало 68 988 аптечных учреждений, — рассказывает Николай Беспалов, директор по развитию аналитической компании RNC Pharma. — Если сравнивать эти данные с 1 октября 2020 года, то количество аптек… заметно выросло! Прирост составил 1726 точек, ведь на тот момент в России насчитывалось 67 262 аптеки — это, кстати, и было минимальное значение, после чего начался их рост. Здесь надо иметь в виду: в середине 2020-го года число аптек в нашей стране действительно заметно сократилось. Причинами стали, прежде всего, пандемия и те меры, которые принимались на ранних ее этапах (вспомним весенний локдаун почти двухлетней давности). В докризисный же период — например, по состоянию на 1 апреля того же двадцатого года  на территории России работали 69 072 аптечных учреждения. Это лишь немногим меньше, чем сейчас. Так что можно вполне уверенно утверждать: отраслевая инфраструктура прошла период острого кризиса и в целом вернулась к допандемийным показателям".

Такие итоги минувшего года не могут не радовать: несмотря на целый ряд трудностей, аптечному сегменту удалось выстоять. Однако многие «вызовы времени» все еще оказывают сильное влияние на фармацию, в связи с чем эксперт–аналитик предлагает вспомнить ситуацию 2020-го. В тот период на состоянии аптеки отразились: отмена налоговых льгот; обязательная маркировка и лекарственный коллапс из-за сбоев данной системы; перебои с поставками ряда лекарств и медизделий; общее падение спроса (речь не о весеннем всплеске, а об экономической ситуации и падении доходов населения в целом); значительный рост цен и на лекарства, и на остальной аптечный ассортимент; и, наконец, активное развитие онлайн–сегмента — последний стал серьезно ограничивать возможности роста инфраструктуры в реальных, не виртуальных аптечных организациях.

"Значительное количество трудностей того года перекочевало и в 2021-й, — обращает внимание Николай Беспалов. — А некоторые проблемы будут актуальны и в этом году".

Структура закрытия, или оптимизация по Дарвину

К прекращению работы большого количества аптек привели не только изменения в экономической ситуации и нормативно–правовой базе. Способность перебороть болезнь зависит не только от характера заболевания, но и от общего состояния организма. А этот параметр, если говорить об аптечном сегменте, во многом оставляет желать лучшего.

"В мегаполисах, областных центрах и даже городах среднего размера аптечных "точек" сегодня много. Отсюда жесткая конкуренция за посетителя – и, как правило, она ведется известным всем способом «ценовых войн"… — напоминает Ольга Валиева, коммерческий директор аптечной сети "Аптека 24 — Дежурная аптека". — Этот вид конкурентной борьбы не случайно назвали «тактикой выжженной земли». Наценки становятся настолько низкими, что коммерческая эффективность падает ниже допустимых значений. Доход перестает быть достаточным даже для окупаемости работы конкретной аптеки. Выжить в таких условиях сложно. Не очень–то радужны и перспективы аптечных организаций, которые в дальнейшем придут на это место. А результат очевиден: многие сети уже начали оценивать рентабельность каждой аптеки в отдельности. Долго работать "в минус" никто не сможет, даже крупная компания".

Экстенсивная стратегия развития аптечных сетей ранее имела значение для маркетинговых соглашений с компаниями–производителями, подчеркивает Татьяна Ходанович, генеральный директор образовательного центра Pharmedu. Однако теперь об экономии средств задумываются все. При этом для небольших аптек вопрос стоит более остро.

"На мой взгляд, прекращение работы многих малых аптечных организаций обусловили такие факторы: отмена ЕНВД (ведь даже упрощенная система налогообложения будет неподъемной для небольшой аптеки); введение обязательной маркировки и связанные с ней расходы (они не были однократными, то есть "стартовыми", — а, напротив, стали регулярными в связи с необходимостью доработок в системе); давление со стороны крупных сетей, включая демпинг, – считает Ирина Шишина, руководитель аптечной сети в городе Самара. — Плюс проблемы диалога с оптовым звеном. Нельзя не отметить позицию ряда дистрибуторов по дефицитным препаратам, в особенности по тем, которые не входят в перечень ЖНВЛП. Эти лекарства в буквальном смысле приходилось "ловить" и выпрашивать у менеджеров. Насколько правилен такой подход к взаимодействию с аптечной организацией? А еще в период пандемии многие оптовые компании ужесточили платежную дисциплину – и при этом потребовали дополнительные гарантии оплаты. Включая гарантии банковские".

О подобном сценарии развития событий предупреждали еще в феврале 2016–го, когда никто не мог и предполагать, что меньше чем через пять лет грянет пандемия, а эксперимент по обязательной маркировке лекарств еще не стартовал. Представители и аптечного сегмента, и нескольких дистрибуторских компаний замечали, что тактики "выжигания земли" и "стоп–отгрузок" приведут к одному–единственному результату — фармрынок рискует очутиться в ситуации "новых девяностых".

Десятка проблем для классической аптеки

Когда разразилась пандемия, труднее всего пришлось небольшим аптечным учреждениям. "До половины закрывшихся аптек — это аптеки единичные, — комментирует Ярослав Шульга, руководитель консалтинговой компании Shulga Consulting Group. — Значителен и процент аптек, относящихся к небольшим сетям. Именно они оказались наиболее уязвимыми: рентабельность малых аптечных организаций не первый год балансирует на грани фола — 1-3%. Запас финансовой прочности тоже минимален". И тут произошел "двойной удар": факторов риска было множество, но особенно ощутимыми для классической аптеки стали два тренда — отмена специальных налоговых режимов и стремительный рост онлайн–реализации лекарственных препаратов.

Директор по маркетингу аптечной сети "Аптека 24" Олег Гончаров провел очередное небольшое социологическое исследование, по итогам которого был составлен список из десяти главных проблем в работе малых и средних аптечных организаций. Часть тенденций можно назвать "хроническими", но в 2020–2021 годах они обострились.

На первом месте оказался… нет, не комплекс проблем взаимодействия с системой МДЛП, а острый дефицит фармацевтов и провизоров. Семь из десяти респондентов считают главной причиной трудностей именно его. Второе место достается высокой налоговой нагрузке. На третьем — снижение покупательской способности населения. В "проблемную десятку" вошли и потеря уважения к профессии провизора и фармацевта, и малые значения рентабельности, и сложности доступа к финансовым ресурсам — то есть, например, к кредитам и займам…

Получается, из десяти проблем (каждая из которых является достаточно серьезной) четыре прямо относятся к экономическому положению аптеки. А именно: изменившаяся за два последних года налоговая нагрузка, уменьшение семейных бюджетов (лекарственное возмещение — пока еще только в проекте), малые значения рентабельности, трудности с оформлением тех же кредитов или банковских гарантий.

Участники анкетирования (директора, заведующие и владельцы аптек) считают, что к закрытию большого числа аптек привели кардинальные перемены в режимах налогообложения. Невозможность снизить арендную плату также серьезно бьет по фармацевтическим учреждениям. Свою роль играет и резкое снижение потоков посетителей — причиной может быть не только развитие онлайна, но и сокращение доходов у многих наших сограждан.

Прогнозы–2022 произрастают на правовом поле

Наступивший год с большой вероятностью должен быть отмечен несколькими важными для фармотрасли событиями. Это, во-первых, завершение эксперимента по маркировке биологически активных добавок. Во-вторых, подготовка к дистанционной реализации рецептурных лекарственных средств. В-третьих, вступление в силу новых приказов Минздрава: №1093н "Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов" и №1094н "Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов". В-четвертых, должно продолжиться обсуждение дополнительного кода ОКВЭД для фармацевтической деятельности — "деятельность в области здравоохранения и предоставления социальных услуг". И в-пятых, ожидается стремительный рост онлайн–продаж лекарственных средств.

"Одним из наших стратегических направлений на ближайшие годы считаем также онлайн–направление: если говорить о перспективах, то можно ожидать, что в наступившем году фармацевтический сектор ждет новый виток в развитии e-comm и госсегмента, — комментирует Дмитрий Погребинский, генеральный директор ЦВ "Протек". — Эти два сегмента обещают показать еще более значительные показатели роста".

"Конечно, интернет полностью не заменит реальность, а интернет–магазин — классическую аптеку. И все же отток посетителей ближайшие пару лет будет очень чувствителен, — замечает Николай Беспалов. — К тому же, спрос на аптечный ассортимент пока заметно ограничен низкой покупательной активностью населения. Рост доходов у наших сограждан возобновился, но и показатели инфляции — очень и очень существенные".

Крупные интернет–ритейлеры сегодня предпочитают партнерство с аптечными сетями и аптечными агрегаторами, замечает эксперт. "Это партнерство пока не вступает в противоречие с фармдеятельностью как таковой, но что если интернет-игроки захотят самостоятельно поиграть на этом поле? Пока это желание сдерживается за счет невозможности продавать рецептурные препараты, однако если запрет будет отменен (а это, я думаю, вопрос времени), ситуация может серьезно измениться, — предупреждает аналитик. — Сейчас у крупных игроков аптечного онлайн–сегмента есть время, чтобы активно развивать сервисную составляющую, и таким образом суметь противостоять крупным интересантам, которые могут выйти на лекарственный рынок. В запасе — год или два, и это "окно возможностей" важно не упустить".

Ожидаемый всплеск онлайна приходится на период изменений в порядке отпуска и назначения лекарственных средств (приказы 1093н и 1094н начнут действовать с 1 марта). Некоторые нововведения в данном вопросе могут стать полезными, замечают фармацевтические инспекторы ААУ "СоюзФарма" Оксана Богданова и Константин Бичевой. Например, норма об обязанности руководителя медицинской организации обеспечить своевременное переоформление рецепта (если первоначально этот документ был оформлен с ошибками).

Очень важны положения приказа №1093н о том, что при отпуске лекарств для инкурабельного больного в аптеке должен оставаться документ, подтверждающий его состояние. Они облегчают процесс получения необходимых препаратов в крайне тяжелых ситуациях.

Самое обсуждаемое положение в новых правилах отпуска лекарств — наверное, вопрос о вторичной упаковке. "Запрет на деление упаковки (или отсутствие разрешения на него, понимаемое как запрет) может привести к тому, что пациент не сможет приобрести необходимые лекарства, — замечает Ирина Шишина. — Ведь есть препараты, которые выпускаются только большими упаковками. Например, сенаде, регидрон и т.д. При пищевом отравлении иногда достаточно одного-двух пакетиков регидрона. Это не целая упаковка, а очень малая ее часть".

Разрешение выписки назначений на русском языке тоже нельзя считать однозначно положительной тенденцией, замечают Константин Бичевой и Оксана Богданова. С одной стороны, наблюдается некоторое упрощение процедуры рецептурного отпуска, с другой, теряются знания и навыки, необходимые как врачу, так и фармацевту и провизору. Медицинская латынь только на первый взгляд кажется чем–то второстепенным, однако ее понимание — одна из основ квалификации специалиста в области медицины и фармации.

Фармацевт с ускоренным образованием

Вопрос о кадрах в розничном секторе фармрынка сегодня стоит очень и очень остро. Звучат опасения, что в самом ближайшем будущем ситуация усугубится, потому что снизится качество подготовки специалистов. Речь, в первую очередь, о годичном сокращении среднего профессионального образования для будущих фармацевтов.

"Получится ли за столь короткое время приобрести все те знания и навыки, которые необходимы фармацевту? Может быть, стоило не сокращать целый учебный год, а, например, сделать его годом практики? — предлагает подумать над вопросами Екатерина Родионова, коммерческий директор содружества независимых аптек ВЕСНА. — В сегодняшнем мире знания человеку необходимы как можно больше. Независимо от того, в какой сфере вы трудитесь или обучаетесь. Кругозор должен быть широким, иначе нам не выжить. Перемены происходят столь стремительно, что порой отрасль не успевает внедрять все то, что меняется".

"С одной стороны, ускоренное среднее образование частично может решить проблему кадрового дефицита. Но это мера симптоматическая, с выраженными побочными эффектами в не самом отдаленном будущем, — предупреждает Ирина Шишина. — Ведь, с другой стороны, такие специалисты будут иметь низкую квалификацию. А это может привести к серьезным последствиям. Фармацевт несет ответственность за жизнь и здоровье человека, приобретающего лекарство. Ускоренное обучение, на мой взгляд, возможно только в одном случае: если у будущего фармацевта есть медицинское образование".

Сроки обучения — лишь один из аспектов комплексной проблемы. "Профессия провизора — это, прежде всего, практика, – напоминает Екатерина Родионова. – Но что же будет дальше? Ведь даже те выпускники, которые учились пять лет в очном формате, проходят дополнительное обучение при поступлении на работу. Каким окажется объем знаний будущих фармацевтов и провизоров, если большую часть учебного времени они учились дистанционно?".

И как помочь наверстать упущенное тем студентам, чье обучение пришлось на период пандемии?

Почему уходят из аптеки

Еще один аспект кадрового вопроса – сами условия труда фармацевта и провизора. "Удовлетворенность и мотивация фармацевтического специалиста должны быть не только денежными (хотя этот фактор — один из ключевых). Человеку должно быть комфортно на рабочем месте", — подчеркивает Ольга Валиева. Для многих высококвалифицированных профессионалов фармации основанием для ухода из профессии стала, например, маркировка.

В числе главных причин неудовлетворенности специалистов — низкая заработная плата, подрыв уважения к профессии провизора и фармацевта, конфликты с покупателями и продолжительность рабочей смены, замечает Олег Гончаров. Четвертый фактор одновременно является и следствием, и причиной дефицита кадров. Аптечный работник вынужден трудиться по 12 часов, потому что сотрудников не хватает, а финансовые ресурсы аптеки также ограничены. Из–за этого кадровые трудности становятся еще серьезнее.

"Поиск специалистов превратился в нерешаемую проблему — и людей можно понять! Сказать, что условия работы в фармации стали дискомфортными для фармацевта и провизора — значит, не сказать ничего, — сетует Ирина Шишина. — Но сложившаяся ситуация перекрывает возможности для развития фармацевтической деятельности, хотя все прекрасно понимают, насколько необходима каждому человеку фармпомощь".

Вернуть аптеку в здравоохранение

"Минувший 2021 год можно назвать началом новой волны в фармсекторе. Кого-то из участников этого бизнеса она уже захлестнула, кого-то это еще ждет, а кто-то поднимется на ее гребень. Из-за изменения налогообложения, пандемии и давления крупных интернет-ритейлеров меняется модель розничного фармацевтического рынка", — констатирует Дмитрий Любимов, генеральный директор ООО "Муромские Аптеки". По мнению нашего собеседника, начало закрытия аптечных организаций во многом обусловлено ростом налоговой нагрузки, и процесс еще только начинается. Положительная динамика 2021 года может оказаться временной.

Прогнозы на ближайшее будущее аптечного сегмента серьезно разнятся. Есть мнение, что трансформация фармсектора будет радикальной — и классические аптечные сети рискуют прекратить свое существование. Часть предположений умеренно пессимистична: динамика развития онлайна будет положительной, а вот нагрузка на фармацевтического специалиста и аптеку возрастет — и все сегодняшние проблемы станут еще острее.

Как предупредить подобные сценарии — ведь "факторами закрытия" для аптек оказались несколько различных тенденций одновременно?

Самое необходимое в данной ситуации — признать фармацию полноправной участницей системы здравоохранения, убеждена Мария Литвинова, исполнительный директор ААУ "СоюзФарма". До середины девяностых правовое положение аптеки было именно таким. На сегодня готовность рассмотреть вопрос о дополнительном коде ОКВЭД 2 "деятельность в области здравоохранения и предоставления социальных услуг" подтвердил Минздрав. Проект изменений готовит рабочая группа при Национальной Фармацевтической палате.

"Аптеке надо вновь стать учреждением здравоохранения. Не только де-факто, но и де-юре. Для чего? Для того, чтобы отпуском лекарств руководили не по принципам торговли, — с болью говорит Ирина Шишина. — Для того, чтобы оградить фармацевтическую отрасль — ведь речь идет о лекарстве и лечении! — от деятельности непрофессионалов». Экстренно важен и вопрос о налоговых льготах для аптечных организаций: многие регионы в сегодняшней экономической ситуации оказались дотационными и не располагают необходимыми резервами.

"Главная функция аптечной организации — функция социальная, — подчеркивает Екатерина Родионова. — Смысл фармацевтической помощи — не в торговле, а в здоровье населения (то есть каждого из нас). Человек приходит в аптеку не за утолением ежедневных потребностей, а за решением серьезных проблем, прямо относящихся к качеству жизни. И аптечный специалист — ни в коем случае не продавец!"

Для чего в свое время принимался стандарт Надлежащей аптечной практики? Продавцу он точно не нужен! Фармацевт или провизор, консультируя пациента и работая с лекарством, выполняет целый ряд задач, характерных для нескольких разных профессий. Такая многофункциональность помогает и обеспечить правильное хранение препаратов, и сохранить их доступность, и дать посетителю те рекомендации, которые помогут сберечь и укрепить здоровье. Поэтому аптечному специалисту необходим и широкий спектр знаний, и комплексный подход. А те сегодняшние проблемы, о которых шла речь выше, — во многом последствия того, что фармация де-юре оказалась в несвойственной ей роли.

Чтобы сохранить полноценную фармацевтическую помощь, важно разрешить это стратегическое противоречие. И хочется верить, что данная задача, запланированная на 2022 год, будет выполнена точно и вовремя.