Всеобщее лекарственное обеспечение?!

Как заметила директор департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медизделий ведомства Елена Максимкина: "Каждый, кто заболевает, должен становиться льготником". Законопроект по амбулаторному лекарственному обеспечению всех граждан в рамках перечня ЖНВЛП сегодня проходит согласование в органах исполнительной власти.

К проекту, несмотря на кажущуюся полезность системы лекарственного обеспечения, есть много вопросов. Не известны ее размеры — неужели всеобщая? Не понятна инфраструктура, необходимая проекту такого масштаба и значимости.

При некоторых условиях полезная и безусловно положительная идея лекарственного возмещения может сработать во вред пациенту.

"Вспоминаем печальный опыт запуска программы ДЛО, когда пациенты приходили в аптеку с рецептом на бесплатный препарат и получали отказ, хотя тот же самый препарат можно было приобрести за деньги. Наше предложение — не разделять потоки лекарств на платные и бесплатные. А создать механизм, когда аптека отпускает препарат бесплатно по электронному рецепту, а следом получает возмещение через систему ОМС, — комментирует исполнительный директор СПФО Лилия Титова. — Это позволит избежать ситуации, которая также была в ДЛО, когда погашенные рецепты в дальнейшем "браковались".

Как новая система может изменить лекарственный рынок и его взаимодействие с системой здравоохранения? К каким сложностям надо быть готовыми на старте?

И один из важных вопросов — финансирование. Минздрав в своем проекте указывает, что лекарственное обеспечение будет обеспечиваться за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации. Примерный объем бюджетных затрат, подсчитанный Минздравом, более 300 млрд руб. в год.

Одновременно с этим ведутся разговоры о введении налога на лекарство. Причем такого, когда "богатые должны будут платить за бедных". Фонды ОМС, формирующиеся из отчислений граждан с заработной платы, не рассматриваются как источник финансирования. Будет ли популярным у россиян такое нововведение? Думается, что нет.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕКОБЕСПЕЧЕНИЯ

Какие препараты войдут в программу обязательного лекарственного обеспечения?

Если включить всеобщее лекарственное обеспечение в систему ОМС, то можно рассчитывать на перечень из всех необходимых пациенту препаратов. Независимо от региона и места нахождения, человек получает медицинскую и лекарственную помощь

Страховщик "по месту жительства" возвращает необходимую сумму исполнителю услуг "по месту пребывания". С такой системой согласны многие эксперты фармацевтической отрасли.

Второй вариант — все, кроме неэффективных. В системе возмещения не должно быть товаров имиджевого потребления, уверен директор по развитию аналитической компании RNC Pharma Николай Беспалов.

Третий вариант (предварительно одобренный законопроектом Минздрава) — все лекарства из перечня ЖНВЛП, а по жизненным показаниям или при индивидуальной непереносимости — все лекарства, зарегистрированные в нашей стране.

Тем не менее Николай Беспалов, предупреждает: "Списочная система лекарственного обеспечения бесперспективна… такая система существовать постоянно не сможет: слишком неповоротливо она работает — со значительным количеством "ручных настроек" и с целым рядом противоречащих друг другу задач. Например, список ЖНВЛП — одновременно и гарант лекобеспечения, и инструмент сдерживания цен, и ориентир по импортозамещению, и еще много чего...".

ЧТО ЗНАЧИТ "ВСЕОБЩЕЕ"?

Всеобщность лекарственного обеспечения по проекту Минздрава относится, в первую очередь, к пациентам. Этот принцип единодушно поддерживают эксперты — независимо от сегмента фармацевтического рынка или здравоохранения в целом, который они представляют.

"Право получить бесплатно или с небольшой доплатой (содоплатой) лекарство, на которое врач выписал рецепт в амбулаторных условиях, должны иметь все граждане нашей страны. Сегодня же получить — бесплатно или со скидкой — лекарственные препараты могут только те граждане, которые имеют определенные льготы (например, инвалиды, инвалиды войны) или страдают отдельными заболеваниями (например, орфанными), — комментирует руководитель Высшей школы управления здравоохранением Гузель Улумбекова. — Всего в России лекарства в амбулаторных условиях получают около 9 млн человек (это без учета тех граждан, кто отказался от получения лекарств в натуральном виде в пользу денежной компенсации)".

Не инвалид — значит, нет права на лекарства. Этот правовой принцип разрушает, по сути, и все отечественное здравоохранение, и экономику страны в целом. Как поясняет директор Центра социальной экономики Руслан Древаль: "Давно нуждаются в изменении положения Федерального закона №178–ФЗ, касающиеся привязки получения необходимых современных препаратов для лечения тяжелых хронических заболеваний к наличию инвалидности. Почему это важно? Современная терапия, как правило, пожизненная. Но применение новых инновационных препаратов позволяет вернуть человека в трудоспособный статус, а значит инвалидность фактически снимается. Повторюсь, в текущих условиях хорошее лечение приводит к снятию инвалидности и в соответствии с ФЗ–178 к потере права на получение лекарственной терапии. Такой пациент, потерявший свое право на лекарство, вновь становится инвалидом".

Кроме того, любые изменения не должны вредить пациентам текущих льготных категорий. Их права не должны быть никак ущемлены, считает Руслан Древаль.

КАК СОБЕРУТ СТАТИСТИКУ?

Сообщение о том, что специальное учреждение рассчитает потребность наших соотечественников в лекарствах, встретили во многом скептически. Действительно, какие могут быть регистры пациентов (их планирует создать Министерство здравоохранения), если в силу "оптимизации" заболеваемость давно и, кажется, уже окончательно стала обращаемостью?

Расчет по данным поликлиник рискует повторить печальный опыт ДЛО, когда возможности лекарственного обеспечения явно не успевают за жизненной необходимостью пациентов. Однако есть более простой выход.

Многие из нас (зачастую вынужденно) занимаются самолечением. Однако за лекарствами, пусть и без рекомендации врача, мы все равно приходим в аптеку. А значит статистика аптечных организаций достаточно верно ответит на вопрос: от каких болезней и симптомов чаще лечатся наши сограждане?

Устройство учреждения, государственного или коммерческого, которое будет работать с такой статистикой, — вопрос открытый и дискуссионный.

По мнению Елены Ватутиной, генерального директора Pharma.Global, "если списки пациентов будут создаваться на базе регулятора, мы не получим необходимого конкурентного поля. Если на базе медицинских ассоциаций — они не смогут просчитать экономику бизнеса. У страховых компаний пока не хватит компетенции определить, что нужно рынку, а в чем он не нуждается. Если в роли посредников будут выступать крупнейшие дистрибуторы, то это не принесет отрасли никаких позитивных изменений — деньги из правого кармана фактически перейдут в левый.

Сейчас обсуждается идея создания федерального автономного учреждения, которое будет определять потребности рынка в закупках лекарственных препаратов".

Каким образом такие списки–регистры населения будут составляться при реализации всеобщего лекарственного обеспечения — вопрос из вопросов. Ведь подобная работа потребует огромного количества кадров и бюджетных средств, аналогично системе переписи населения.

БИТВЫ ФАРМКОМПАНИЙ, ПАЦИЕНТЫ БЕЗ ЛЕКАРСТВ

Варианты и механизмы пока не выбраны. Минздрав лишь приводит ряд альтернатив. Однако важно ответить на такой вопрос: как быть, если назначенное лекарство неожиданно исчезло на всей территории страны? К сожалению, известны подобные случаи — например, когда зарубежная фирма–производитель бойкотирует отечественные государственные закупки, замечает депутат Госдумы, член Комитета по охране здоровья Валерий Елыкомов. Решить задачу пытаются, как правило, с помощью длительного судебного процесса на предмет интеллектуальной собственности. И пока фармацевтические компании бьются за патенты, тысячи больных гибнут от того, что жизненно необходимого лекарства не оказалось на складе.

Принцип свободы торговли никто не отменял. Все, что остается врачу и пациенту, — ввозить лекарство из-за границы (если это возможно) или находить аналогичный препарат.
И здесь главное, чтобы аналог был в наличии. А значит параллельно с всеобщим лекарственным обеспечением необходимо продолжать развивать национальную фармацевтическую промышленность, чтобы исключить ситуацию, когда в аптеке нет ни одного из представителей необходимого МНН.

Некоторые эксперты настроены пессимистично: если не принять мер по поддержке отечественной фармы, то такая версия лекарственного обеспечения обесценит все достижения последних лет. И на развитии российской фармацевтической промышленности может быть поставлена жирная точка.

Третья группа мнений — скептическая. В сегодняшних условиях все лекарства в программе всеобщего обеспечения будут только отечественные и самые дешевые. А значит хорошая идея сработает во вред населению.

О модели обязательного лекарственного обеспечения с поддержкой отечественного производителя упоминает и Елена Максимкина — в числе прочих вариантов. Как помочь пациенту и одновременно поддержать отечественную фармацевтическую промышленность?

Ряд экспертов Темы номера предлагает такой вариант: у гражданина должна оставаться возможность приобрести, быть может, иногда с меньшим процентом возмещения, любое лекарство, которое он посчитает нужным.

Диалог по спорному моменту не завершен, но ясно одно: маркетинговые войны, направленные на формирование определенного образа определенного производителя в глазах широкой аудитории пациентов, могут стать одним из важных факторов в подготовке к всеобщему и обязательному лекарственному обеспечению.

И важно проработать вопрос защиты от таких, например, ситуаций: две фармацевтических компании «поспорили» о препарате для лечения рассеянного склероза — в результате больные не один месяц оставались без лекарств.

ЛЕКОБЕСПЕЧЕНИЮ НУЖНА ДЕОНТОЛОГИЯ

Еще один вопрос, связанный с конкуренцией фармацевтических производителей. Даже если лекарственное обеспечение — всеобщее и обязательное, маркетинговые контракты с аптечными сетями никто не запрещал. Равно как и взаимодействие медицинского представителя с врачом.

"Пациент становится более защищенным с социальной точки зрения, но при этом еще более важной становится реальная автономность и информированность врача при назначении препарата и провизора при фармконсультировании, — комментирует руководитель практики здравоохранения юридической фирмы "Пепеляев Групп" Александр Панов. — Это приводит к необходимости введения комплаенс- или деонтологических правил, которые регулировали бы деятельность медицинских представителей фармацевтических компаний и степень воздействия производителей на аптечные сети".

Действительно, если полностью лишить пациента права выбора, для маркетинговых контрактов и медицинских представителей наступит поистине благодатное время.

ПОЛНАЯ… ОПТИМИЗАЦИЯ

С 2011 г. об оптимизации здравоохранения не говорит только ленивый. Сокращение кадров. Закрытие больниц. Коллапс в поликлиниках. Месячная запись к врачу или на обследование. Ситуация, когда в "льготной" аптеке не всегда есть лекарство. Становится ясно, что последствия оптимизации могут серьезно навредить лекарственному обеспечению. И к этому надо быть готовыми.

"Очевидно, что самый простой и правильный организационный вариант — это реализация программы в рамках ОМС, — замечает Николай Беспалов. — Проблема только в том, что для изменения системы нет ни соответствующей законодательной базы, ни инфраструктуры. Не хватает врачей, их рабочие места не автоматизированы, нет систем взаимодействия "врач — аптека", если не считать льготного канала, и т.д.".

О ТАРИФАХ

Тарифы на медицинскую помощь — вопрос отдельный и заслуживающий особого внимания, считает руководитель Краснодарского отделения Лиги защитников пациентов Ольга Иванова. Чем важны медицинские тарифы для лекарственного обеспечения?

"Тарифная сетка должна индексироваться в связи с изменением закупочной цены, т.е. пересматриваться с определенной частотой. Но пациент этого не чувствует и даже ощущает обратное. Ведь схемы не выполняются или выполняются частично. Следует отметить: за последние годы отмечался рост стоимости медикаментов, расходных материалов, коммунальных услуг и проч., а также рост числа онкологических пациентов, нуждающихся в медицинской помощи.

Мы обеспокоены этой ситуацией, поскольку понимаем: оплата услуг по тарифам создает рыночные подходы в медицине. А они разрушают управляемость всего здравоохранения и заставляют исполнителей (администрацию медицинских организаций) сокращать издержки за счет качества лекарств, материалов и услуг. А это, говоря официальным языком, приводит к нарушению прав пациентов. Иными словами, оставляет больных без необходимого лечения".

Подобным эффектом обладает и сегодняшняя схема товаропроводящей цепочки, обращает внимание Елена Ватутина. Проще говоря, пока аптеки и дистрибуторы "сидят на проценте"...

ФИНАНСЫ И КОНТРОЛЬ

В расчетах того, "сколько стоит всеобщее лекарственное обеспечение", регулятор и эксперты фармацевтического сообщества называют близкие цифры. Даже по поводу источников финансирования сомнений меньше: как замечает опять же руководитель департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медизделий, "сильные должны отвечать за слабых". Налог на лекарства, если он появится, должен иметь прогрессивную шкалу — наибольший вклад в лекарственное обеспечение вносят наиболее обеспеченные материально.

Вопрос в том, как это реализовать на практике?

Проблема контроля — одно из слабых мест сегодняшнего льготного лекарственного обеспечения. "Лекарство не пришло вовремя, человек погиб, а никто в этом не виноват", — с горечью констатирует нынешнее положение дел Ольга Иванова. И действительно: кто и как должен отвечать за то, чтобы больной получил лекарство вовремя?

ВРЕМЕННОЕ КАК ПОСТОЯННОЕ

Сегодняшний механизм лекарственного обеспечения граждан — это временный компромисс, который позволяет решать самые острые вопросы фармацевтической помощи, замечает наш эксперт Николай Беспалов.

С определением не поспоришь. Но если применить его к системе помощи медицинской — получится весьма своеобразное здравоохранение. Скорая и неотложка приезжают к пациентам, пусть и нерегулярно, а все остальное (например, плановая госпитализация или плановый визит к кардиологу) — за собственные кровные. Разумеется, когда можно потерпеть, больные периодически отказываются от помощи: не у всех есть "лишние" 50 тысяч на то, чтобы планово пройти курс лечения в стационаре. "Когда убьют или покалечат, тогда и приходите", — словно говорит пациентам система льготного обеспечения.

Организаторы пилотного проекта лекарственного возмещения в Кировской обл., стартовавшего в феврале этого года, констатируют: каждый второй участник, приглашенный в программу лечащим врачом–кардиологом — вовсе не льготник. Да–да, можно иметь тяжелое сердечно-сосудистое заболевание, но правом на льготу тем не менее не обладать. Пятидесятипроцентная (от предельной цены производителя) скидка на препарат облегчает положение такого больного значительно, но все же недостаточно. Пик приобретения лекарств по подобным рецептам приходится на дни выдачи зарплат и пенсий.

P.S.
Сложностей, с которыми столкнется проект обязательного лекарственного обеспечения, конечно, более чем достаточно. Но если ничего не менять — болезни здравоохранения будут прогрессировать. И с каждым днем — все стремительнее.
При грамотной же организации система всеобщего лекарственного обеспечения будет выгодна и аптекам, замечает Гузель Улумбекова. Пациент получит гарантированное лекарство, аптечная организация — гарантированный заработок и гарантированное завтра. Но ошибиться в деталях действительно нельзя. Лекарственное обеспечение для каждого — это задание повышенной сложности, но исключительной жизненной необходимости.