Задача — максимально эффективно наладить работу системы

Так произошло и с пандемией коронавирусной инфекции: еще четче обозначились как сильные, так и слабые стороны здравоохранения.
Профессионализм врача и его незащищенность перед лицом всеобщей угрозы. Качество лечения и трудности доступа к лечению. Грамотная консультация провизора и целый ряд оргвопросов фармацевтической помощи, решает которые вовсе не аптека.
Какие выводы можно сделать из периода пандемии? Какие действия стоит предпринять как в ближайшем будущем, так и в долгой перспективе? Обратимся за ответами к экспертам — участникам Темы номера.

На первый взгляд кажется: если начать описывать проблемы, возникающие в области здравоохранения, понадобится не один объемистый том. Однако если от описания перейти к классификации, то можно выделить три ключевых группы вопросов, вышедших на первый план в годы "оптимизации и реорганизации" и обострившихся еще сильнее в период пандемии.

ЕЩЕ РАЗ О ВРАЧЕ

Первая из "горячих точек" — незащищенность медицинского специалиста. "Несмотря на неоднократное изменение и дополнение правил осуществления выплат медицинским и иным работникам здравоохранения за особые условия труда и дополнительную нагрузку, выполнение особо важных работ, по состоянию на 15 мая большинство работников не получили предусмотренные законодательством выплаты или получили их в меньшем размере. Здесь хотелось бы обратить внимание на Протокол совещания Президента РФ по вопросам реализации ранее принятых мер по поддержке экономики и социальной сферы, прошедшего 19 мая, — комментирует ситуацию юрист практики "Фармацевтика, медицина и биотехнологии" компании Dentons Александра Вовк. — Кроме того, на сайте государственных услуг запущен сервис по подаче жалоб на отсутствие стимулирующих выплат медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь гражданам в связи с распространением коронавирусной инфекции".

Обратим внимание также на недавнее заявление Профсоюза работников здравоохранения РФ о недопустимости нарушений трудовых прав работников сферы здравоохранения в сложившихся эпидемических условиях. Профсоюз замечает, что не урегулированы, например, вопросы:

• о стимулировании труда медицинских и иных работников учреждений, не профилированных для оказания медицинской помощи больным COVID-19, оказывающих медицинскую помощь лицам без установленного на момент обращения диагноза;
• предоставления работникам компенсационных мер, направленных на ослабление негативного воздействия на их здоровье вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса;
• определения категорий граждан «из групп риска заражения COVID-19», при оказании медицинской помощи которым должны быть установлены стимулирующие выплаты в соответствии с постановлением Правительства РФ №415.

"Изменения нужны, и в первую очередь — в отношении системы к самим медицинским работникам, к тем врачам и медицинским сестрам, которые были, как теперь пишут в СМИ, «на передовой» и умирали от инфекции, — комментирует директор НП "Центр социальной экономики" Руслан Древаль. — А статистика (хоть и не точная) говорит, что в РФ погибло огромное количество медиков по причине инфицирования COVID–19".

РЕЗЕРВ ДОЛЖЕН БЫТЬ ВСЕГДА

Вчера говорили о зарплатах ниже уровня выживания — сегодня вынуждены констатировать гибель врачей. Итак, "горячая точка" номер два — последствия "оптимизации" в виде нехватки основных ресурсов. Ведь под сокращение попала и инфекционная служба, закрывались больницы "за ненадобностью".

Как замечает член комитета Совета Федерации по социальной политике, заслуженный врач России Владимир Круглый, резерв у здравоохранения должен быть всегда. И кадровый, и коечный, и финансовый. Наличие резерва позволяет быть готовыми к экстренным ситуациям и даже в условиях пандемии продолжать оказывать плановую помощь пациентам.

"Постигшее нас бедствие показало, что большое количество больничных коек на душу населения — важнейший фактор для национальной системы здравоохранения в целом", — комментирует первый зампредседателя комитета Госдумы по бюджету и налогам Ирина Гусева.

Руководитель высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова приводит такие данные:

• с 2012 по 2018 г. врачей в государственных и муниципальных медучреждениях стало на 12% меньше. В итоге недостает 46 тыс. специалистов;
• за эти же семь лет здравоохранение потеряло 160 тыс. стационарных коек;
• должностной оклад врача в минувшем 2019 г. составлял от 12 до 35 тыс. руб. (включая НДФЛ);
• по сведениям Счетной палаты, в 35% ЛПУ нет канализации.

Третья "горячая точка" — сложности с координацией действий. Некоторые процессы, относящиеся по своей сути к здравоохранению, сегодня принадлежат иным областям. В ситуации пандемии это привело к значительной рассогласованности действий. Как обращает внимание президент общественной организации "Лига защитников пациентов" Александр Саверский, в дни пандемии рассогласованность возникла между ключевыми задачами Минздрава и Роспотребнадзора, осуществляющего надзор санитарно–эпидемиологический. Результатом оказались трудности в доступе пациента к медицинской помощи.

"Помимо безусловной необходимости организации противоэпидемических мероприятий и лечебного процесса больных с COVID–19, нам необходимо постоянно держать во внимании, что огромное количество больных хроническими заболеваниями постоянно нуждаются в получении плановой медицинской помощи, — констатирует Руслан Древаль. — И что неоказание этой помощи с течением времени может обернуться колоссальными потерями как для государства, так и для конкретных людей. И эти потери могут быть несопоставимо больше, чем потери от эпидемии. Об этом говорил и наш Президент 28 апреля с.г.".

"Эхо пандемии" может быть продолжительным. Минимизировать его, своевременно оказывая помощь пациентам, — одна из важнейших задач сегодняшнего здравоохранения.

В ЧЕМ ПРОЯВЛЯЕТСЯ НЕСКООРДИНИРОВАННОСТЬ?

Санитарно–эпидемиологический надзор сегодня относится не к здравоохранению, а к области защиты прав потребителя. Но это не единственное организационное противоречие, на которое обращают внимание эксперты.

"В нашей системе ОМС до сих пор нет полного единообразия, особенно в вопросах тарификации медицинских услуг, а также информационного учета показателей по оплате медицинской помощи за пределами территории страхования, — замечает Ирина Гусева. — Все это сказывается на управляемости системой не в лучшую сторону и, кроме того, нарушает принцип социальной справедливости... Любой житель нашей страны должен быть уверен, что медицинская помощь ему будет оказана в любом регионе, где бы он ни находился, причем одинакового объема и качества. А доступность и качество помощи зависят от объема средств, получаемых медицинской организацией за ее оказание. И хотя у нас формально существует единая тарифная политика, реальный объем средств во многом зависит от субъективных решений конкретных региональных менеджеров. А это неизбежно приводит к просчетам, искажениям, что в итоге усугубляет региональное неравенство в медпомощи". Эксперт обращает внимание на необходимость унификации региональных тарифов ОМС на медицинскую помощь.

Децентрализация наблюдается и собственно в структуре органов здравоохранения, замечает Александр Саверский. Областной или краевой минздрав напрямую подчиняется не минздраву федеральному, а правительству своего региона. Пациенту нужна вертикаль управления на уровне Минздрава, полагает эксперт.

Следующий момент рассогласованности связан с изменением роли ведущих врачей-специалистов. "У главных внештатных специалистов Минздрава отсутствуют полномочия и ответственность по организации медицинской помощи в регионах, — поясняет Гузель Улумбекова. — Изначально ключевые главные специалисты были в штате Минздрава России. У них был собственный аппарат, который позволял им полноценно выполнять функции по организации медицинской помощи по своему профилю".

Еще одна точка "нескоординированности" хорошо известна каждому аптечному работнику. Лекарственный препарат — часть лечения, а вот фармация сегодня (как и санэпиднадзор) находится за рамками здравоохранения. Связь фармацевтической и медицинской помощи нарушена не только де–юре, но и де–факто: врач нередко не располагает необходимой информацией о современных лекарственных препаратах.

КАК СОЕДИНИТЬ МЕДИЦИНУ И ФАРМАЦИЮ?

"Решается вопрос очень просто: обязательное наличие клинического фармаколога — как связующего звена между врачами и аптеками, — рекомендует Владимир Гридякин, генеральный директор аптеки ООО "Альянс–Фарм", врач высшей категории. — Главная задача такого специалиста состоит в том, чтобы с помощью объективных критериев помогать врачам с пользой для больного ориентироваться в океане стремительно появляющихся в обращении лекарственных препаратов".

Рассказывать врачу об особенностях лекарственных средств тех или иных фармгрупп — не единственная задача клинического фармаколога как системообразующего элемента здравоохранения. Изучать и описывать потребность населения в лекарственных средствах и медицинских изделиях — еще одна важнейшая функция этого специалиста. Такой подход полезен и врачу, и пациенту, и аптеке: при налаженном диалоге с региональными властями информация от клинического фармаколога поможет в формировании запасов рецептурных препаратов.

Что нужно, чтобы недостающее связующее звено органично включилось в систему? Опять же — отношение к медицинскому специалисту и острая нехватка ресурсов. Пандемическая ситуация сделала эти вопросы приоритетными: сегодня обсуждаются условия труда медицинского работника и возможные льготы, связанные со спецификой его деятельности.

Это серьезный и верный шаг. И очень важно одновременно с этим задуматься об условиях труда работника фармацевтического.

ФАРМСПЕЦИАЛИСТ В ЗОНЕ РИСКА

"Фармацевты и провизоры изначально лишены даже призрачного шанса на какие-то изменения в виде социальных гарантий. Ведь фактически их четко отделили от медицины и, увы, передали в торговлю, — обращает внимание Ярослав Шульга, основатель консалтинговой компании Shulga Consulting Group. — Отделение фармацевтических работников от медицинских — ситуация рукотворная и она полноценно реализована. А вот отделить фармспециалистов от соответствующих рисков, увы, не удалось".

Эксперт–аналитик предлагает ответить на такой вопрос: сколько раз в день (в соответствующий сезон) фармацевт или провизор контактирует с гарантированно больным посетителем? Важны и все те же условия труда — ввиду специфики ассортимента аптечные организации не так давно считались вредным производством.

"Я очень хотел бы — как и тысячи фармацевтов по всей стране — чтобы для начала фармспециалистов признали/приравняли/отнесли к статусу медицинских работников, — продолжает эксперт. — Чтобы в случае развития (и реализации) в будущем полезной идеи дать социальные гарантии медикам, фармацевтические работники получили бы эти гарантии автоматически. Это первое. Второе — льготная пенсия. Это и возраст выхода на пенсию, и повышающий коэффициент".

ШЕСТЬ ШАГОВ ПО РЕАНИМАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Февральская тема номера знакомила с программой спасения здравоохранения, которую разработала руководитель ВШОУЗ, д.м.н. Гузель Улумбекова. Сегодня эта программа расширена и дополнена. Хотелось бы обратить внимание на шесть основных задач, в которых уважаемый эксперт видит спасение этой системы:

• выстроить единую вертикаль здравоохранения. А именно восстановить централизованную систему управления здравоохранением во главе с Минздравом России;
• увеличить государственные вложения в систему здравоохранения;
• скорректировать модель финансирования здравоохранения;
• исправить положение медицинских работников;
• обеспечить качество медицинского образования и развитие медицинской науки;
• обеспечить готовность системы здравоохранения к эпидемиям и иным экстренным ситуациям.

И все должно быть взаимосвязано. Например, единый центр готовности к эпидемическим ситуациям должен быть сформирован на базе Минздрава, а значит его организация является частью решения первой задачи: собрать воедино разрозненные части здравоохранения. Увеличение вложений в систему медицинской помощи необходимо сопровождать такой организацией финансирования, при которой улучшаются условия работы врача или медицинской сестры и одновременно с этим развиваются образование и наука.

А первый шаг к достижению этих целей — понимание той роли, которую играет здравоохранение. Причем не только в общественном мнении.

ПОМОЩЬ ИЛИ УСЛУГА?

Юридический термин нашего времени — "медицинская услуга". Пациент выступает как ее заказчик, или потребитель. Врач или фельдшер, даже если речь идет о "03", становится исполнителем. Такое положение дел становится основным для юридической базы здравоохранения. Но приемлемо ли это понятие для качественной медпомощи?

"На мой взгляд, один из важнейших шагов по усилению "боеспособности" здравоохранения (как при угрозе второй волны пандемии, так и при защите пациентов от других заболеваний) — кардинально разделить два понятия: "медицинская помощь" и "медицинские услуги", — считает врач скорой и неотложной помощи Андрей Звонков. — Все, что касается обращений больных за помощью в случае болезни (или ее выявления при скрытом течении) попадает в категорию медицинской помощи и изначально должно обеспечиваться государством и регионами".

Понятие "медицинские услуги" опускает спасение человеческой жизни до уровня... услуг потребительских, замечает и Гузель Улумбекова. И эта формулировка утверждает соответствующий подход к здравоохранению в целом.

КОММЕРЦИЯ, ЭКОНОМИЯ, ОПТИМИЗАЦИЯ

Сам термин "услуга" предполагает нечто второстепенное, без чего можно и обойтись. А также определяет уровень уважения к специалисту, выполняющему работу или оказывающему помощь под этим названием. И, разумеется, оплата "услуг" является сдельной.

Что будет, если рассматривать с такой точки зрения медицинскую помощь?

Первый и самый очевидный вывод: профилактика в подобной системе не нужна. Ведь тогда "клиент" за "услугами" не обратится. Чем больше пациентов будет нуждаться в лечении, тем больше денег будет перечислено медицинскому учреждению. И наоборот.

"Медуслуги — это коммерческая медицина, когда на первом месте деньги, а здоровье — на последнем, — убежден Андрей Звонков. — Поэтому государству очень важно отделить государственную медицинскую помощь от так называемых медуслуг. Медикам, занятым в первичном звене, в профилактике, первой, скорой и неотложной помощи и т.д. — платить независимо от количества оказанных "услуг". Их работа, как солдатская служба — быть на месте, быть готовыми, знать и уметь. А будет война или нет — по обстоятельствам.

Врачи и фельдшеры дежурят сутками. Есть ли у них вызовы, нет ли, много или мало — не должно отражаться на доходах. За хорошо сделанную работу, за профессионализм, за сданные тесты, за прохождение обучения можно доплачивать... Только так, а не иначе. (Но не так, как сейчас: принял десять пациентов — одна зарплата, принял тридцать — в три раза больше.) Тогда не будет стимула приписывать, лукавить".

Приписки — не единственный побочный эффект "сдельно–гонорарного" подхода к труду медицинского работника. "Процесс оплаты медицинской помощи устроен по рыночному принципу "деньги следуют за пациентом", причем за разные диагнозы предусмотрена разная цена (тариф). Самый "выгодный" пациент — тот, за которого платят больше, а расходов по оказанию помощи для него — меньше. И чем больше таких пациентов, тем лучше, — обращает внимание Гузель Улумбекова. — А если пациентов мало (как, например, в инфекционной службе при отсутствии эпидемии или в сельской местности), да еще если и денег за пациентом "следует" недостаточно, то в учреждении формируется дефицит средств. Тогда оно вынуждено экономить — сокращать медицинский персонал, стационарные койки или вообще закрываться. Именно по этой причине было закрыто большинство маломощных медицинских организаций в сельской местности и малых городах, сокращены инфекционные и другие "экономически невыгодные" больницы.

Тем самым население лишилось необходимой помощи, а здравоохранение — критически важных сегодня резервных мощностей".

"ДАТЬ ВСЕ, ЧТО НУЖНО..."

С понятием медицинской помощи и ее приоритетности тесно связан и наболевший вопрос дефицита кадров. Трудно утвердить перечень льгот для работников сферы услуг, но для специалистов, отвечающих за здоровье нации как важнейшего аспекта безопасности страны, необходимость льгот сомнений не вызывает.

Когда лечение — помощь, а не услуга, легче решаются и другие организационные вопросы. "В ведущие медицинские центры страны стоит очередь из специалистов и просто амбициозных молодых врачей. Нужно всего–навсего сделать так, чтобы эти амбиции удовлетворялись бы вне зависимости от того, где — в столичном НИИ или в ФАП где–то в тундре — работает врач", — замечает врач–оториноларинголог Иван Лесков. Если доктор трудится в больнице в небольшом городке за 400 километров от областного центра, но при этом у него собственная квартира, достойная зарплата и возможность каждые два года проходить обучение под руководством ведущих специалистов мира, он навряд ли будет считать свой выбор профессиональным неуспехом.

"Как сделать условия труда врача или медицинской сестры более приемлемыми? Это очень просто — дать все, что нужно, — подводит итог эксперт. — Доплаты — лучше заплатить лишнее, чем недоплатить, средства защиты — найти и выдать (помните историю с полковником Най-Турсом из булгаковской "Белой гвардии"?), жилье — предоставить... Нужен томограф в Сонковскую ЦРБ в Тверской обл. (городок небольшой, зато до областного центра 400 км) — будет томограф".

Такой подход необходим в организации помощи пациенту — и в организации тех процессов, без которых процесс лечения оказался бы невозможным. Речь о медицинском образовании и медицинской науке.

Знания и их передача — один из важнейших резервов здравоохранения. А резервы у медицинской помощи должны быть всегда...