Безопасность лекарств при беременности

ИЗБЫТОЧНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВ

«Для нашей страны дополнительной серьезной проблемой является коммерческая доступность практически любого класса ЛС, а также неэтичное применение информации об эффективности и безопасности многих препаратов в СМИ», — считает сотрудник кафедры общей клинической фармакологии Тихоокеанского государственного медицинского университета Екатерина Елисеева.

До 3% всех врожденных пороков развития (ВПР) различные исследователи связывают с применением лекарственных средств у беременных. По данным отечественных наблюдателей, этот показатель еще больше. До 5% ВПР в нашей стране так или иначе связывают с фармакотерапией, которая проводилась непосредственно перед зачатием, в период зачатия и на различных сроках беременности.

Управление по контролю за продуктами и лекарствами Министерства здравоохранения США FDA (Food and Drug Administration) разработало шкалу возможных рисков для плода из–за применения лекарств беременными женщинами, широко используемую во всем мире. Все лекарственные средства разделены на несколько категорий с позиции их влияния на плод.

Абсолютно безопасной считается категория A — лекарства, которые были приняты большим количеством беременных и женщинами детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего действия на плод. К этой категории отнесены некоторые витамины и биоэлементы, потребность в которых при беременности рассчитана и расположена в соответствующих руководствах.

Осложнения, которые могут быть связаны с применением фармакотерапии, являются зеркальным отражением классификатора FDA, согласно которому к категории В относятся относительно безопасные для беременных препараты. Это лекарства, которые принимались ограниченным количеством беременных и женщин детородного возраста без каких–либо доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод. При этом в исследованиях на животных не выявлено увеличения частоты повреждений плода или такие результаты получены, но доказанной связи полученных результатов с применением препарата не выявлено.

К категории С относятся лекарства, которые в исследованиях на животных продемонстрировали тератогенное* или эмбриотоксическое действие. Имеются подозрения, что они могут вызывать обратимое повреждающее воздействие на плод или новорожденных, обусловленное фармакологическими свойствами, но не вызывающее развития врожденных аномалий. Контролируемые исследования на людях не проводились.

К категории D относятся лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызвать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода. Следует соотносить риск для плода с потенциальной пользой от применения лекарственного препарата.

Дополнительно введены еще две категории ЛП. Категория X — лекарства с высоким риском развития врожденных аномалий или стойких повреждений плода, поскольку имеются доказательства их тератогенного или эмбриотоксического действия как у животных, так и у человека. Не следует применять их во время беременности.

И категория N — лекарства, эффективность и безопасность которых не изучена в контексте их применения у беременных.

Поскольку участие беременных женщин в клинических исследованиях существенно ограничено, информация о воздействии ЛС собирается буквально по крупинкам, и каждый клинический случай является предметом для подробного анализа. На кафедре общей клинической фармакологии Тихоокеанского государственного медицинского университета совместно с клинической базой разработана авторская программа консультирования беременных, которая состоит из нескольких разделов. Первая часть — это общий свод, который включает информацию, полученную с различных сайтов. Вторая часть позволяет добавлять сведения, которые авторы проекта получают в процессе консультирования и наблюдения беременных, получивших ту или иную фармакотерапию, и редактировать их в контексте тератогенности. И третья часть — консультативная, которая выдается непосредственно на руки женщине и доктору, приславшему ее на консультацию, для последующего размещения в карте наблюдения.

Е. Елисеева подчеркнула, что собранные в результате реализации упомянутой программы данные не отражают скрининг всех беременных женщин. Это именно анализ фармакотерапии тех беременных, которые были направлены на консультацию по вопросам клинической фармакологии акушером–гинекологом или доктором, который наблюдал их по поводу какой-либо соматической патологии.

Ясно, что здравомыслящий врач не назначит пациентке препараты категории С или D, но очень часто бывают такие ситуации, когда лечение происходит до того, как был установлен факт беременности. Подавляющее большинство консультаций клинических фармакологов приходится как раз на такие ситуации, когда после проведения агрессивной фармакотерапии устанавливается факт беременности, и далее перед клиническим фармакологом, генетиком встают вопросы: что делать, каким должно быть наблюдение и каковы могут быть возможные риски для здоровья мамы и будущего ребенка?

К сожалению, россиянки репродуктивного возраста при назначении той или иной фармакотерапии мало думают о возможной беременности и, соответственно, не предпринимают элементарные меры безопасности. К примеру, в США для женщин не редкость перед началом лечения сделать тест на беременность. У нас же пока все происходит с точностью до наоборот. Только узнав о беременности, женщина начинает беспокоиться по поводу проведенной ей фармакотерапии. Если бы большинство пациенток поступало иначе, то до 95% консультаций клинических фармакологов не понадобились бы. По этому поводу нужно дополнительно вести консультативную работу, считает Е. Елисеева.

Благодаря совместным усилиям службы клинической фармакологии и генетики удалось получить некоторое снижение полипрагмазии (одновременное неоправданное назначение больному множества лекарственных средств и лечебных процедур. — Прим. ред.) у беременных. А ведь нередко пациентки получают от 2–3 и до 14–15 лекарственных препаратов, что несет в себе определенные риски для плода.

Проанализировав все препараты по категориям FDA, эпидемиологию назначения ЛП беременным женщинам можно представить следующим образом.

Препараты категории А представляет собой довольно незначительную часть назначаемых беременным ЛС. К сожалению, довольно внушительная часть назначений, до 20%, приходится на группу лекарственных препаратов, безопасность которых является до конца не установленной. Кроме того, случается назначение препаратов из категорий D и Х, что не может не вызывать огорчения.

На сегодняшний день фармакоэпидемиологическая ситуация в отношении назначения ЛС беременным не совсем благополучна, поскольку довольно часто назначаются препараты, небезопасные для плода. Препараты категорий С, D и Х FDA в общей сложности составляют приблизительно 1/3 от всех назначений фармакотерапии.

Образовательные, разъяснительные программы для пациенток, как правило, не очень эффективны. Гораздо большую эффективность, как показывает опыт клинических фармакологов, имеют программы авторизации. И здесь очень важно наладить взаимоотношения между службой клинической фармакологии и медицинской генетики. Желательно, чтобы в каждой женской консультации был клинический фармаколог, который мог бы вести беременных совместно с лечащим врачом и оценивать прогноз в плане безопасности фармакотерапии.

Важно проведение образовательных программ для врачей различного профиля об общих принципах организации оценки фармакоэпидемиологии у беременных. Также необходима и работа с провизорами и фармацевтами, работающими непосредственно за столом отпуска, у которых должна присутствовать настороженность при отпуске лекарств женщинам репродуктивного периода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проблема безопасности лекарств при беременности, как уже было сказано, актуальна не только для России, но и других стран, что и показало международное исследование «Применение лекарств во время беременности: отношение, восприятие риска и психическое благополучие женщин». В нем приняли участие 18 стран, в т.ч. и Россия. С основными результатами российской части этого исследования участников симпозиума ознакомила профессор Северо–Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Александра Бурбелло.

Многоцентровое международное клиническое исследование было проведено с помощью интернет–анкетирования. Были разработаны анкеты, которые включали самые разные данные о беременных: об их социальном, семейном положении, наличии хронических заболеваний, а также о лекарственных препаратах, которые они принимали во время беременности и в течение года после рождения ребенка. В этих анкетах отражались все изменения, которые происходили из-за приема лекарств. Исследование еще не завершено. Сбор материала закончен, сейчас идет статистическая обработка собранных данных, поэтому пока был представлен только краткий анализ.

Россия принимала активное участие в проведении анкетирования беременных женщин. Более тысячи беременных ответили на вопросы анкеты. Информация была размещена на нескольких сайтах, которые наиболее часто посещают беременные женщины.

Средний возраст россиянок, принявших участие в этом исследовании, — около 30 лет. Из них в браке состоит 85%, первый ребенок уже был у 42% женщин, высшее образование имели 75%.

К сожалению, беременные женщины не всегда должным образом заботятся о своем здоровье и здоровье будущего ребенка. Согласно полученным из анкет данным, 46% женщин курили до беременности, а во время беременности продолжали курить 10–12%. Продолжали принимать алкоголь 26% в разных количествах (по официальной статистике — 11%).

Частота применения ЛС при беременности составляет 96%. К тому же, это не всегда 1–2 лекарства, порой беременная пациентка может одновременно получать до 16 лекарственных препаратов.

Многие женщины в нашей стране имеют хронические заболевания — около 17%. А это значит, что такой же процент женщин регулярно принимают лекарства. Чаще всего требуют лекарственной терапии такие заболевания, как сахарный диабет, тревожные расстройства, бронхиальная астма и сердечно–сосудистые, в т.ч. и артериальная гипертензия.

Беременность часто сопровождают тошнота и изжога. К тому же, беременность не защищает женщину от возможности заболеть. Чаще всего требуют приема лекарств простудные заболевания и патологии мочевыводящих путей. Но не все беременные женщины в своем положении решаются на прием лекарств. При частоте возникновения заболеваний простудой в 50% лекарственную терапию решались принимать только в 34% случаев. А при частоте возникновения патологии мочевыводящих путей в 15% лекарственную терапию принимали 11% женщин. И только 8% женщин во время беременности принимали антибиотики.

53% женщин принимали безрецептурные растительные препараты. Многие женщины считают растительные препараты безвредными, но на самом деле это не так. Лекарственные растения точно так же содержат тератогенные и др. вещества, применение которых при беременности небезопасно как для женщины, так и для плода.

Благодаря проведенному анализу данных, полученных в ходе исследования, было выделено несколько общих проблем. Это высокая частота применения лекарств во время беременности, высокая частота отказов от назначения врачей и высокая частота применения растительных препаратов.

ЧТО ВЛИЯЕТ НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ФАРМАКОТЕРАПИИ?

Приверженность беременных женщин к лекарственной терапии – вопрос более сложный, чем для других групп пациентов. При назначении ЛП беременной женщине и врач должен оценивать способность лекарства оказать негативное влияние на плод, и сами беременные женщины часто проявляют осторожность. Поэтому необходимо понять, какие факторы важны для беременных и на что можно повлиять, чтобы увеличить приверженность к терапии. Следует помнить: в ряде случаев — особенно это касается хронических заболеваний, а также острых инфекций — отсутствие лечения может нести угрозу для развития плода.

В мире проводилось не очень много исследований о приверженности беременных женщин к фармакотерапии. Обзор таких исследований за последние 15 лет показал, что от 39 до 59% беременных женщин отказывались от лекарственной терапии, отметила сотрудница Северо–Западного ГМУ им. И.И. Мечникова Мария Покладова. Это связано с разными причинами: сомнением в необходимости применения лекарств, боязнью побочных эффектов, исчезновением жалоб, по поводу которых назначаются лекарственные препараты, либо, наоборот, сохранением жалоб, несмотря на проводимую терапию, а также недостаточностью информации о ЛС.

Несколькими исследованиями доказано, что неадекватное восприятие лекарственной терапии беременными женщинами влияет на их приверженность к фармакотерапии. Они либо отказываются от лекарственных препаратов,либо самовольно нарушают их прием. Согласно исследованию, проведенному в 2010 г. в Норвегии, 69,4% беременных не принимали ЛП из-за неоправданных опасений.

В России проводилось несколько подобных исследований. В 2003–2004 гг. в Смоленске проводилось исследование, которое включало 543 беременных. Из них не придерживались рекомендаций врача 80%, занимались самолечением 56%.

Первое фармакологическое исследование эпидемиологии использования ЛС у беременных в нашей стране проводилось в 2008–2009 гг. В это исследование были включены 2324 беременные женщины. Оно показало, что не придерживались рекомендаций врача 28,7%, занимались самолечением 17,9%. Причем при назначении 5 ЛП режим применения нарушался в 14% случаев, а при назначении 8 и более препаратов не придерживались терапии более 50% женщин.

А вот некоторые из результатов исследования, которое проводилось в 2011 г. (этому исследованию был посвящен доклад А. Бурбелло. — Прим. ред.). Данные, как уже было сказано, были получены из анкет, которые анонимно заполняли беременные женщины. Анкета достаточно большая, она включала в себя несколько опросников, что позволило исключить возможность неверного ответа.

Наша страна заняла третье место по количеству респондентов, которые приняли участие в опросе, — 1025. Их средний возраст составил 27,7 лет. 96% опрошенных женщин ранее принимали ЛП. 60,3% принимали растительные лекарственные средства, а 27% — гомеопатические ЛС. Планировали беременность 62% женщин. Что, в принципе, совпадает с данными официальной статистики.

Из 1025 участниц опроса 55% (546) женщин сознательно отказывались от приема безрецептурных препаратов, 45,8% (469) женщин — отказывались от приема ЛС, прописанных врачом.

Причины отказа от безрецептурных ЛС: 13,8% женщин считали, что они в принципе не нуждаются в приеме ЛС, около 20% боялись навредить плоду. 36% женщин отказывались по другим причинам: после прочтения инструкции к препарату, потому что считали ЛС неэффективным и небезопасным и т.п.

Причины отказа от лекарств, рекомендованных врачом, во многом совпадают. Лидирует боязнь навредить плоду и боязнь вызвать нежелательные побочные реакции. Некоторые говорили о том, что не нуждаются в применении ЛП, что они неэффективны и небезопасны. Иногда женщины мотивировали свой отказ принимать лекарства их высокой стоимостью.

Личное отношение к приему ЛП заметно влияет на приверженность беременных к фармакотерапии. 60,5% (620) женщин считают, что, несмотря на заболевание и возможность приема лекарств, во имя здоровья ребенка будет лучше оказаться от этого.

8,2% женщин сообщили, что у них было мало информации о безопасности тех или иных лекарств при беременности, инструкции также содержали мало информации на этот счет, поэтому они отказались от применения ЛС. 19% женщин считают, что при заболеваниях надо терпеть и избегать применения ЛП, поскольку они могут быть вредны ребенку. Более трети — 38% придерживаются мнения, что лекарственные препараты должны применяться только в случае крайней необходимости и под контролем врача. И всего лишь 9% женщин допускали применение лекарств во время беременности, считая это безопасным. 12% женщин предпочли бы употреблять растительные или натуральные лекарственные средства как альтернативу обычным препаратам.

Потребность в информации о ЛС у беременных велика. 73,7% женщин не обладали в полной мере информацией о том, что это за препарат и как он может подействовать на плод.

Среди опрошенных 31,8% (232) женщины получали противоречивую информацию о безопасности ЛС. По этой причине 93 женщины, или 40%, отказались от фармакотерапии.

Пациентки нередко не имели полной информации о состоянии своего здоровья. Из всех опрошенных таких 47% (479 женщины). Это говорит о том, что врачи не в полной мере давали пациенткам информацию как о состоянии их здоровья, так и о ЛП, которые им назначали. И тем самым они очень сильно влияли на их приверженность к лекарственной терапии. Только 16% женщин полностью получали данную информацию.

Источники информации, которые игнорировали женщины при принятии решения о применении ЛС: 15,7% — друзья, семья, около 8% — СМИ, 21% — Интернет. Но что поражает и даже пугает, так это то, что 37% женщин игнорировали информацию, полученную от врачей.

И кроме того, почти 60% женщин утверждали, что врачи назначают слишком много ЛП. Это явилось одним из факторов отказа от приема лекарств.

Оценка безопасности лекарственных препаратов для беременных — важное направление клинической фармакологии. От его дальнейшего развития не в последнюю очередь будет зависеть здоровье будущих поколений.
___________________
* Тератогенное действие (тератогенность) — (греч. teratos — чудовище, урод, уродство) — свойства физического, химического или биологического фактора вызывать нарушения процесса эмбриогенеза, приводящие к возникновению аномалий.