Эффективность расходования средств — основной вопрос

Омельяновский Виталий Владимирович
Директор Центра оценки технологий в здравоохранении РАНХиГС при Президенте РФ, д.м.н.

Это не единственные факторы успеха. Например, в Турции, Болгарии и Белоруссии показатели здравоохранения выглядят лучше, при этом вклад от ВВП примерно такой же, как и у нас. Но в этих странах нет таких проблем, как в России: нет алкоголизма, благоприятный климат и условия жизни.

Вторая часть — не менее важный вопрос эффективности расходования выделяемых уже сегодня средств.

Если оставить за скобками, много или мало сегодня денег в здравоохранении, а их, безусловно, недостаточно, то второй вопрос, стоящий перед системой, как повысить эффективность расходования ограниченных средств.

Мы научились закупать дорогостоящее оборудование, научились строить и ремонтировать медцентры, учимся работать на дорогостоящей технике. Эти факторы, безусловно, влияют на качество оказания медпомощи, но их нельзя назвать определяющими. Они необходимы, но недостаточны.

Как организовать систему здравоохранения так, чтобы выделяемые деньги расходовались максимально эффективно?

Здесь мы можем долго обсуждать существующую модель здравоохранения в Российской Федерации. Правительство обозначило курс на страховую модель, однако это движение к страховой модели представляет собой «танец на месте» — два шага вперед, один назад. У нас нет сегодня утвержденной концепции модели финансирования здравоохранения, в которой мы будем жить завтра. В текущей модели присутствуют черты и бюджетной модели, и страховой, и частной, но ни эксперты, ни индустрия, ни политики не знают конкретно, куда и как мы будем развивать наше здравоохранение.

Нет четкой коммуникации между государством и обществом о предстоящем движении, и это создает предпосылки для неуверенности в «завтрашнем» дне системы здравоохранения. Мы не можем уйти от деклараций и перейти к реальному просчету наших потребностей. Либо это связано со слабой информационной политикой Минздрава России, либо от отсутствия у профильного ведомства четкой программы и методики.

Так, представленный на рассмотрение проект программы развития здравоохранения до 2020 г. в существующем варианте во многом носит декларативный характер, недостаточно ясно обозначает конкретные механизмы, способные обеспечить реализацию поставленных в программе целей и задач.

Вопрос о том, какую модель здравоохранения мы строим сейчас, активно дискутируется. Например, Комитет гражданских инициатив Леонида Кудрина, Первый медицинский университет предлагают государственную модель страхования. Страховщики, Высшая школа экономики выступают за страховую модель. Однако все понимают, что ни в одной стране мира нет чистой модели, везде она носит смешанные черты.

Экспертный совет по здравоохранению Комитета по социальной политике Совета Федерации предлагает уйти от существующих штампов (государственная или страховая) и обсудить эффективность различных этапов, различных звеньев, различных характеристик формирования модели финансирования здравоохранения с точки зрения внедрения в РФ. Центр по оценке технологий в здравоохранении РАНХиГС при Президенте РФ активно изучает факторы «за» и «против» в отношении различных элементов формирования модели здравоохранения, проводится взвешенный анализ всех факторов и моделирования их влияния на существующую систему.

Надо признать, что обсуждая, какая модель лучше, мы находимся под влиянием стереотипов. Первый касается бизнеса: если мы говорим про страховую модель, то считается, что бизнес всегда будет обманывать население, зарабатывая деньги, — именно поэтому ему нельзя доверять. Второй стереотип — государство. Мы привыкли считать, что государство как менеджер неэффективно.

В этом случае возможны два варианта: либо активное участие страховых компаний под жестким контролем государства, либо государственная модель, при привлечении эффективных менеджеров, как например, в Великобритании и Канаде. Мы должны уйти от штампов и взвешенно оценить, что больше нам подходит.

На какие страны мы можем ориентироваться? Наверно, мы не сможем повторить чей-то опыт. Эксперты говорят, что в странах, где большая территория, а плотность населения небольшая, бизнесу невыгодно работать, поэтому нужно создавать бюджетную модель. Логика в этом, безусловно, есть. Но в то же время мы можем создать страховую модель, а в тех регионах, где присутствие бизнеса невыгодно, создать систему государственного дотирования. И это тоже вариант компромисса разных подходов. Надо сказать, что у каждой из этих моделей есть свои плюсы и свои минусы, и они должны быть проанализированы.

Хочу напомнить, что теперь к России присоединился Крым. Население там забыло, что такое бесплатная медпомощь, они платят за все, бюджет районной больницы в месяц составляет 50 тыс. руб. Сейчас они войдут в нашу систему льготного обслуживания и сразу «испортятся», начнут привыкать к получению бесплатной медицинской помощи. Хотя сегодня движение должно идти с точностью до наоборот. Мы должны сделать шаг назад, определить, за что государство (или страховщик) готов платить, а за что мы должны платить из «своего кармана». Это, конечно, политические риски для правительства и президента, однако если этого не сделать, то мы останемся в «облаке» деклараций, а система здравоохранения по-прежнему останется несбалансированной.

Если сравнивать параметры доступности медицинских услуг для населения сегодня и во времена Советского Союза, то в СССР была работающая система здравоохранения. Технологически мы отставали от зарубежных стран на 10–15 лет, но у людей был гарантированный и прописанный доступ к основным, хотя и ограниченным услугам. Лишь у небольшой группы населения была возможность пользоваться самыми современными на тот момент технологиями. И сейчас у нас есть часть населения, которые имеют доступ к современным технологиям здравоохранения, однако есть и те, которым недоступны даже самые простые медицинские услуги. Где–то не хватает врачей, где-то специалистов и медсестер, закрываются фельдшерские пункты. Мы теряем то, что было завоевано.

Система здравоохранения требует реформирования. Например, в Москве плотность ЛПУ различных форм собственности несопоставима с показателями в странах Европы и, главное, с реальными потребностями. Однако разный собственник, отсутствие координации в деятельности государственных учреждений разной ведомственной принадлежности не позволяют на их основе обеспечить эффективные условия работы и необходимую помощь пациентам.

В России до сих пор не просчитано, сколько объемов и каких видов медицинской помощи нужно на город, субъект, страну, как это должно быть просчитано. Московское правительство взяло курс на снижение числа коек, и это абсолютно правильно. Но уменьшение стационарного звена должно неизбежно сопровождаться усилением амбулаторного. К сожалению, его финансирование, повышение уровня работников опаздывает, поэтому и возникает недовольство со стороны населения. Это говорит о том, что все изменения в столь чувствительной области, как здравоохранение, должны носить постепенный и сбалансированный характер, сопровождаться серьезной информационной кампанией.

Будем надеяться, что Минздрав России сможет справиться со стоящими перед системой проблемами, и мы сможем более уверенно смотреть в наше будущее.