Как предупредить повторный инфаркт и инсульт?

Самый простой путь снижения риска - контроль над атеросклерозом. Но вести его непросто.

Медицинские эксперты, главные специалисты, представители Минздрава России и региональных органов здравоохранения считают, что предупредить повторные инсульты и инфаркты можно, если пациентов, перенесших острые формы сердечно-сосудистых заболеваний, обеспечить необходимыми препаратами.

Меры, предпринимаемые в рамках федеральных национальных проектов, уже дают свои плоды: смертность от острых сердечно–сосудистых событий (инфарктов миокарда и инсультов) в последние годы снизилась. Но, по представленным оценкам кардиологов Санкт-Петербурга, совершенствование существующих систем экстренной помощи при болезнях системы кровообращения может обеспечить не более 25% снижения смертности от сердечно–сосудистых заболеваний. Теперь на первый план должна выйти вторичная профилактика инфарктов и инсультов. И здесь главная роль отводится лечению атеросклероза, главного фактора риска развития инфарктов и инсультов, и медикаментозным методам снижения высокого уровня холестерина в крови (липопротеинов высокой плотности, ЛПВП).

В России каждый пятый пациент, перенесший острый инфаркт, имеет высокий риск его повторного развития в течение первого же года после сердечно–сосудистого события. И роковую роль здесь играет высокий уровень так называемого "плохого" холестерина (медики говорят про него "липопротеины низкой плотности" — ЛПНП) в крови. Очень высокий холестерин (по–научному — гиперхолестеринемия) резко повышает риски рецидива заболевания до 30-50%, и поэтому очень важно добиться у таких больных снижения показателей холестерина ниже 1,4 ммоль/л. Холестерин тяжело поддается снижению, и важно понимать, что хирургические вмешательства (такие, как аортокоронарное шунтирование или установка стентов), которые проводятся для экстренной помощи пациентам, спасают их жизнь, но не влияют на сам процесс прогрессирования атеросклероза на фоне высокого холестерина. И достаточно быстро инфаркт может повториться.

Единственный способ снизить риски рецидива — комплекс профилактических мер, который должен включать физическую активность, диету и постоянную лекарственную терапию гиполипидемическими препаратами — лекарствами, позволяющими контролировать и снижать уровень холестерина в крови и не дающими возможности дальнейшего прогрессирования атеросклероза.

Объясняет Оксана Драпкина, проф., д.м.н., главный внештатный специалист терапевт Минздрава России: "Очень важно после острого инфаркта стабилизировать уровень липидов, чтобы не прогрессировал атеросклероз и снизился риск повторного инфаркта. Чем ниже уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), тем ниже риск повторного сердечно-сосудистого события. Лекарственная терапия, приверженность лечению и здоровый образ жизни — три главных составляющих профилактики. Это надо объяснять пациентам".

К сожалению, многие пациенты прекращают прием препаратов — им не хватает денег для покупки лекарства или они просто недооценивают серьезность последствий. Поэтому одинаково важны и просветительская работа с больными, и льготное лекарственное обеспечение. В регионах, где оно было и есть, смертность от повторных сердечно–сосудистых событий ниже, отметил участник симпозиума, заведующий кафедрой фармации Медицинского института непрерывного образования ФГБОУ ВО "МГУПП", к.м.н. Иван Крысанов, руководивший фармакоэпидемическим исследованием по оценке влияния на смертность от болезней системы кровообращения и общую смертность частоты назначения гиполипидемической терапии в регионах РФ. Ученые проследили прямую связь между постоянным приемом препаратов и снижением смертности от инфарктов и инсультов, сообщил эксперт.

Но сегодня проблема с бесплатными лекарствами решена: по решению Правительства РФ с 2020 г. все, кто перенес острые сосудистые нарушения или операции на сердце и сосудах, бесплатно обеспечиваются необходимыми препаратами в течение года. На эти цели в текущем году из федерального бюджета выделено 10,15 млрд руб. Ежегодно 800 тыс. больных будут получать бесплатные лекарства.

Возможности дальнейшего снижения сердечно–сосудистой смертности эксперты связывают с внедрением новых методов лечения. По их мнению, необходимо расширить перечень льготных препаратов для вторичной профилактики после инфарктов миокарда, т.к. сегодня в него включены только гиполипидемические препараты 1-й линии — статины. По данным экспертов, за счет терапии статинами возможно снизить уровень холестерина примерно на 50%, что не всегда реально достичь нужных клинических результатов, а значит эффективно управлять сердечно-сосудистыми рисками. Как показывает клиническая практика, многим пациентам этого недостаточно: целевой показатель уровня холестерина у них не достигается, и риски рецидива многократно возрастают. В таких случаях у врачей должна быть возможность назначения препаратов 2-й линии, пока не включенных в перечень льготного амбулаторного обеспечения пациентов после инфаркта миокарда.

Сергей Недогода, проф., заведующий кафедрой терапии и эндокринологии Волгоградского государственного медицинского университета, говорит, что в России статиновая терапия, позволяющая контролировать уровень холестерина в крови у больных, перенесших острый инфаркт, является преобладающей. Как показывает исследование EUROESPIRE, в России 70% пациентов не достигают целевых показателей ЛПНП, несмотря на прием статинов. Если после сердечно-сосудистых событий холестерин не снижается, то очень высока вероятность их повтора, и здесь нужен определенный набор препаратов, более интенсивной, более мощной липидоснижающей терапии. Комбинированная терапия — использование препаратов нового класса PCSK9 в сочетании со статинами — на 25% эффективнее, по сравнению с монотерапией статинами. Инновационные медицинские технологии позволят управлять рисками пациентов и снижать показатели смертности от сердечно–сосудистых заболеваний".

По данным исследований, в настоящее время в России у 57% населения высокий уровень холестерина, отмечают эксперты. Анализ крови на холестерин входит в программу диспансеризации по ОМС. Но, к сожалению, диспансеризацию в этом году пришлось временно приостановить в связи со сложной эпидемической обстановкой по COVID–19.