НПВП: облегчение боли без последствий для ЖКТ

Гастропротекция крайне необходима

Как отмечают фармакологи, наиболее часто побочные эффекты НПВП отмечаются со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Причина кроется на молекулярном уровне: механизмы устранения болевого синдрома и эрозирования слизистой оболочки желудка одинаковы. Несмотря на то, что существующие НПВП изначально синтезировались как более безопасные средства с точки зрения развития гастроэнтерологической патологии, длительный опыт их применения показывает, что и у них есть нежелательные реакции. Более того, по данным исследований, угроза развития НПВП-гастроэнтеропатии сохраняется еще в течение двух месяцев после прекращения приема.

Проблема чаще всего возникает при длительном приеме НПВП, особенно у коморбидных и пожилых пациентов. В группе риска также находятся люди с сопутствующими заболеваниями, у которых вероятность развития нежелательных реакций особенно высока.

По словам заведующего лабораторией патофизиологии боли и полиморфизма ревматических заболеваний НИИ травматологии им. В.А. Насоновой Андрея Каратеева, при наличии всех этих факторов необходимы защитные препараты — ингибиторы протонной помпы (ИПП), чтобы отчасти нивелировать побочные эффекты. Принимать их нужно ровно столько, сколько пациент принимает НПВП.

Несмотря на опубликованный в 2025 году Консенсус по применению НПВП, где прямо указана необходимость защиты ЖКТ, существенная часть пациентов остается без должной гастропротекции. По мнению эксперта, большинство врачей попросту забывают об этой проблеме. В условиях ограниченного времени на приеме они не могут должным образом оценить имеющиеся угрозы и назначить ИПП, когда те крайне необходимы.

Доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Максим Страхов добавляет, что в защите ЖКТ нуждаются и пациенты с хронической болью, принимающие высокодозовые короткие интенсивные курсы терапии. Речь идет, в частности, о тех, кто готовится к операции по эндопротезированию и проходит послеоперационную реабилитацию. Как показывает практика, далеко не всем из них назначают НПВП, а когда это делают, то предпочтение отдается препаратам, работающим на более высоком болевом синдроме. Именно поэтому, по убеждению специалиста, ИПП являются одним из решений, позволяющих сделать жизнь таких пациентов до и после операции более комфортной.

Важны правильный диагноз и профилактика

Когда человек жалуется на боль, много значит правильно поставить диагноз, говорит профессор, заведующий лабораторией фундаментальных и прикладных проблем боли НИИ общей патологии и патофизиологии, руководитель Российского общества изучения боли Михаил Кукушкин:

Боль, локализующаяся не в том месте, где есть повреждения, – наиболее частое явление в клинике, чем обратная ситуация. Более того, существуют такие болевые синдромы, при которых НПВП помогают мало. Поэтому, когда врач ставит неправильный диагноз и назначает лекарства, можно столкнуться с нанесением большего вреда, чем оказанием помощи».

В этом контексте особую значимость приобретает вопрос преемственности. Когда с одним пациентом работают сразу несколько специалистов, очень важно, чтобы человек понимал, какой препарат он принимает и зачем. При этом лечащий врач, который ведет конкретного пациента, должен учитывать и вопросы межлекарственного взаимодействия. В некоторых случаях для выработки правильной стратегии и тактики лечения ему может потребоваться консилиум врачей, а также консультация клинического фармаколога.

По единодушному мнению специалистов, перед началом терапии НПВП необходима профилактика заболеваний ЖКТ с учетом всех основных факторов риска, а также такого заболевания как хеликобактерная инфекция (ХБИ). Распространенность ее хотя и снизилась в последние годы с 80 до 40%, она по-прежнему остается большой проблемой: многие пациенты даже не догадываются о том, что являются носителями этой бактерии.

По мнению заведующего отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ им. А.С. Логинова Дмитрия Бордина, при планировании назначения НПВП нужно обязательно проверять пациента на ХБИ и лечить ее.

Дмитрий Бордин подчеркнул:

Устранив данный фактор риска, мы таким образом сможем установить баланс между агрессией в лице НПВП и защитой в виде ИПП, устраним боль, не снижая кардинально защитную функцию слизистой оболочки желудка».

Как избежать межлекарственного взаимодействия

Основным препаратом выбора для врачей при профилактике и лечении заболеваний ЖКТ является МНН омепразол. Его прием должен начинаться одновременно с началом курса НПВП. Это самый изученный препарат с обширной доказательной базой, разрешенный для назначения наиболее уязвимым когортам пациентов, в том числе беременным женщинам с ГЭРБ и детям в возрасте 2-4 лет.

Однако фактор межлекарственного взаимодействия нельзя сбрасывать со счетов. По словам профессора кафедры фармакологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Елены Каревой, на фармакокинетику НПВП могут влиять препараты, оказывающие воздействие на их метаболизм. А поскольку все побочные эффекты в основном дозозависимы, ситуация, когда один препарат изменяет концентрацию другого, приводит к снижению его эффективности и уровня безопасности.

Омепразол отличается от других ИПП тем, что его влияние на концентрацию вещества не имеет клинически значимых значений. Кроме того, в дополнение к нему уже появились новые поколения таких препаратов — в частности, МНН рабепразол, обладающий отличными показателями метаболизма и минимальным риском межлекарственного взаимодействия.

Елена Карева отметила:

Фармакологи предлагают стратегию, в которой учитываются факторы риска конкретного пациента. Это и гастроанамнез, и кардиоанамнез, а также гастропротекция. При назначении конкретного препарата важно руководствоваться инструкцией по применению. Если речь идет о лечении НПВП-гастроэнтеропатии, то первым делом прекращается прием НПВП и начинается лечение ЖКТ».

Нужно формировать культуру гастропротекции

При назначении препаратов врач ориентируется на научно-клиническую доказательную базу. Однако многие пациенты зачастую стали воспринимать медика не как целителя, а как человека, оказывающего услугу, в которой можно сомневаться, корректировать по своему усмотрению или вовсе от нее отказаться. Более того, все еще бытует мнение, что все лекарства вредны и ничего, кроме опасности для здоровья не приносят.

Такое восприятие медицины, а также переоценка собственного состояния («у меня крепкий желудок», «проблем никогда не было» и т.п.) приводят к недооценке степени риска от приема НПВП и к тому, что гастропротекция оказывается далеко не на первом месте приоритетов пациента при визите к врачу.

Опираясь на проведенные Ipsos Comcon социологические исследования, старший консультант компании София Гостева полагает, что в этом кроется большая социальная проблема, которая делает очень актуальным вопрос мотивирования и информирования врача и пациента, создания своеобразной культуры гастропротекции.

Действительно, результаты исследования указывают на полное отсутствие в нашей стране культуры приема НПВП совместно с ИПП. Многими людьми сама боль воспринимается просто как неприятный симптом, с которым можно справиться самостоятельно. При этом респонденты демонстрируют низкий уровень знаний о НПВП. Они не рассматриваются как противовоспалительные средства, а лишь как инструмент для быстрого устранения боли, а о побочных эффектах многие вообще не слышали.

София Гостева убеждена:

Низкая коммуникация между врачом и пациентом, непонимание серьезности приема ИПП и соблюдения рекомендаций, неосведомленность о рисках — это те негативные факторы, с которыми нужно бороться. Пациентам важно обоснование роли гастропротекции. Необходимо совместными усилиями взращивать эту культуру и повышать уровень информативности. В конечном итоге мотивированность пациента — это в значительной степени ключ к успешному лечению».

По материалам междисциплинарного консилиума экспертов «Точки пересечения: проблема гастропатии на фоне курсов НПВП»