Угроза развития НПВП–гастроэнтеропатии при лечении боли

Их бесконтрольный прием нередко приводит к патологии верхних отделов пищеварительного тракта, которая характеризуется повреждением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Разные источники дают примерно одинаковую цифру — 70% людей, испытывающих боль, принимают НПВП самостоятельно, без рекомендации врача, и именно среди них в пять раз чаще, чем у остальных, наблюдаются нежелательные явления со стороны ЖКТ (и это во многих случаях гастропатия — патологический процесс в области желудочно–кишечного тракта, который проявляется изменениями в слизистой оболочке желудка, или гастроэнтеропатия — воспаление слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки). И только 30% получают такие препараты по назначению врача. Такие данные привел Анатолий Мартынов, заведующий кафедрой госпитальной терапии №1 Российского университета медицины, президент Российского научного медицинского общества терапевтов.

В молодом возрасте (до 44 лет) с болевыми ощущениями к терапевту обращаются 10% граждан, в основном связанными со спортивными травмами, падениями, реже ревматоидным артритом, ревматизмом. Но с годами боль преследует все чаще: в возрасте 60–74 года на нее жалуются до 45% пациентов, а в 75-90 лет — уже 80%. У тех, кто пытается справиться с болью самостоятельно с помощью НПВП, нежелательные явления в области пищеварительного тракта обычно возникают через 4 недели, но бывает, что и через 3–7 дней. Причем есть такая особенность: у пациентов пожилого и старческого возраста до 50% нежелательных явлений со стороны ЖКТ могут протекать бессимптомно и проявляться сразу кровотечением.

Андрей Рачин, заместитель директора по научной работе, заведующий отделом нейрореабилитации и клинической психологии Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии, президент Национальной ассоциации экспертов по коморбидной неврологии, обратил внимание, что бывает особенно сложно с пациентами, страдающими несколькими заболеваниями, которые взаимодополняют друг друга и могут менять клиническую картину (коморбидность). Скажем, пациент с фибрилляцией предсердий принимает антикоагулянты. Поработав на даче, испытывает приступ боли в спине и обращается к неврологу. Тот должен учесть, что есть шанс межлекарственного взаимодействия, а значит, высока угроза развития НПВП-гастроэнтеропатии.

Или пациент страдает хронической ишемией головного мозга, принимает антитромботические препараты и одновременно страдает зубной или головной болью – и в этом случае тоже высока вероятность нежелательных лекарственных реакций, которые могут выразиться в развитии НПВП-гастроэнтеропатии. Осложняет ситуацию недостаточный уровень медицинских знаний у пациентов, непонимание самой проблемы и низкая приверженность терапии препаратами из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП), среди которых "золотым стандартом" считается омепразол. Наиболее известный под ТН "Омез".

А есть люди, которые принимают 10 и более различных лексредств. Как рассматривать такого пациента, насколько лекарства влияют друг на друга, насколько эффективны и безопасны — врачу необходимо ответить сразу на несколько серьезных вопросов. Вне зависимости от специализации врача — терапевт, невролог, гастроэнтеролог, он должен выявить факторы риска и назначить те препараты, которые не только лечат боль, но и способствуют профилактике развития НПВП–гастроэнтеропатии. Насколько точно сами врачи будут оценивать портрет пациента, обладать расширенными профессиональными компетенциями, настолько успешным будет ведения пациентов этой категории, убежден специалист.

Хирург — как последняя инстанция в решении проблемы НПВП-гастроэнтеропатии, к тому же в наиболее остром ее проявлении, порой смертельном. Согласно данным, которые привел Александр Щеголев, руководитель хирургической клиники ГКБ им. Ф.И. Иноземцева, заведующий кафедрой госпитальной хирургии РНИМУ имени Н.И. Пирогова, из всех пациентов, которые получают НПВП, у 2–4% развиваются кровотечения и перфорации. Летальность же от кровотечений из верхних отделов ЖКТ, по данным его клиники, составляет 1-1,5%.

В зарубежных странах частота НПВП-ассоциированных кровотечений снижается, как и летальность от них. Александр Щеголев объяснил это правильной стратификацией пациентов, гораздо меньшими масштабами бесконтрольного приема лекарств, а также правильным использованием методов профилактики, в первую очередь в группе пациентов риска. Кроме того, там применяются более безопасные ингибиторы протонной помпы и в случаях, когда невозможно отказаться от НПВП, пациентов переводят на менее агрессивные препараты вроде селективных ингибиторов ЦОГ-2. А вот в России, предсказывает А.А. Щеголев, проблема будет нарастать, количество больных с такими кровотечениями увеличиваться. Это связано с тем, что доступность подобных препаратов, их бесконтрольный прием, порой длительный, пожизненный, непонимание степени риска возникновения различных осложнений неминуемо дадут о себе знать.

Национальные клинические рекомендации последних лет, как в РФ, так и других странах, по лечению больных с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ отдельной строкой выделяют НПВП–ассоциированные кровотечения и подробно расписывают тактику, направленную на их профилактику и лечение, отметил хирург. Лечат кровотечения с помощью эндоскопического гемостаза и медикаментозного гемостаза. Единственная группа препаратов, которая может быть использована для эффективного медикаментозного гемостаза — только ИПП, подчеркнул он: "Никаких Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, никаких других селективных блокаторов — ничего! Только ингибиторы протонной помпы в максимальных дозировках. Стоимость такого лечения кровотечения в стационаре очень дорогая, оно возможно практически только в условиях отделения реанимации", — категоричен в своей оценке терапии эксперт.

О ведении разъяснительной работы

Перспективы улучшить ситуацию есть, считают специалисты. По мнению Анатолия Мартынова, от нежелательных явлений пациента можно уберечь при ряде условий. Первое — это контакт с врачом. С врачом, который знает, что есть три группы нестероидных противовоспалительных препаратов, где каждая имеет свою степень риска со стороны желудочно-кишечного тракта и со стороны сердечно-сосудистой системы. Второе — всегда помнить, что следует оптимально использовать минимальную дозу и по возможности сокращать срок приема. Если это удается реализовать, то можно уменьшить количество нежелательных явлений.

Александр Щеголев высказался за работу с пациентами. Здесь многое предстоит сделать, необходима активная пропаганда, чтобы привить комплаенс правильному лечению, отметил он.

Особенно грешат самолечением, бесконтрольным приемом НПВП пожилые пациенты, и принимают они их по разным поводам — как правило, в случае мышечных и скелетно–суставных болей, посетовал Леонид Лазебник, профессор кафедры поликлинической терапии лечебного факультета Российского медуниверситета, президент Научного общества гастроэнтерологов России. И именно на эту аудиторию, считает он, следует обратить особое внимание.

Задача — объяснять больным, что при любой боли нужно обращаться прежде всего к доктору, чтобы тот помог разобраться в причинах ее возникновения. Врач должен внимательно осмотреть больного и выделить причины болей, потому что может иметь место коморбидный синдром. Разобравшись, направить пациента к нужному специалисту.

Необходимо вести разъяснительную работу с больными и на предмет того, что такое международное и торговое наименование лекарственного препарата, потому что больные часто не могут в этом сами разобраться. И в отношении длительности приема НПВП человек тоже должен быть четко информирован, чтобы не принимать их бесконечно долго и не подвергать себя риску. Врач должен разъяснить сроки курсового приема с учетом индивидуальности пациента. Чтобы определить курс для конкретного больного, необходимо сделать обследование и понять, почему развилась патология. «Значит, нужно назначить гастроскопию с хорошим подробным описанием, и только после этого мы должны больному рекомендовать курсовое лечение ИПП».

Еще одна задача — обучить врачей определять характер болей, грамотно диагностировать характер болевого синдрома, чтобы правильно назначать препараты. Как показывает практика, такие знания у врачей нередко отсутствуют, заметил Л.Б. Лазебник: "Должен быть какой-то заключительный документ, в котором бы четко были сформулированы вот эти позиции, чисто прикладные: что делать доктору в каждой конкретной ситуации, какой должна быть тактика врача при работе с НПВП, ингибиторами протонной помпы". По его мнению, такой консенсусный документ могли бы подготовить специалисты из нескольких обществ — терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов, неврологов. Это предложение Л.Б. Лазебника коллеги единодушно поддержали.

Он также обратил внимание на то, что в российской медицине отсутствуют национальные статистические данные о потребностях и объемах реализации НПВП и их комбинации с ИПП. И выразил готовность представить техническую группу для этой работы: "Я думаю, все мои коллеги согласятся, что должна быть наша национальная менделевская рандомизированная статистика. Это очень серьезный статистический аппарат, но нам это нужно, чтобы ясно видеть ситуацию".

По материалам пресс-конференции "НПВП–гастропатия — скрытая угроза при лечении боли"