Лишать пациентов помощи провизора нельзя

ИП Орехова В.В. (г. Ставрополь), член ААУ "СоюзФарма"
— Ведь нынешнее положение дел — это загруженность докторов и их страх нести ответственность за выписанные рецепты (вдруг конфликтная ситуация с больным или его обращение в страховую компанию, а на руках подписанный лично документ/рецепт о назначении...), а также внутренние приказы руководителей медицинских учреждений, строжайше запрещающие выписывать рецепты на препараты предметно–количественного учета, дабы не навлекать проверок соответствующих органов.

Пусть список препаратов ПКУ ограничен, а список рецептурных препаратов — это 70% всех лекарственных средств, но знать все МНН и дозировки, способ применения и взаимодействия, правила выписывания и не бояться дать повод обсудить назначение с другими врачами или постоянно подвергаться контролю со всех сторон — этого "не потянет" даже очень высокомотивированный специалист. А что есть у врача, кроме ограниченного времени, огромных нагрузок, очередей и маленькой зарплаты?

Если в настоящее время назначения врачей на листках, в выписках — это все-таки подтверждение назначенного специалистом лечения, и многие пациенты годами пользуются выписанными когда–то им препаратами или схемами лечения (сердечными, гипотензивными, ферментными,желудочно-кишечными, эндокринологическими и т.д.), то просто по–человечески непонятно: кому без необходимости придет в голову пить Эутирокс или Гипотиазид? Кому принесет пользу несвоевременное применение в связи с отсутствием рецепта Предуктала и Арифона? И кто выиграет от бессильной злобы больных на все эти ужесточения?

А отпуск детского Нурофена строго по рецепту — это не смешно, а страшно! Ведь дети вечно заболевают вечером накануне праздников и выходных…

Мы все испытали на себе трудности с реализацией препаратов, содержащих малые количества кодеина и его солей, а потом и сибутраминсодержащих препаратов и т.д. после постановки их на предметно–количественный учет. Многие хорошие и популярные препараты просто просрочились в аптеках, так и не дождавшись рецептов. А ведь утилизация лекарственных препаратов дело очень недешевое; и лицензию на утилизацию сильнодействующих препаратов в Ставропольском крае не имеет никто...

Но эти трудности никого не волнуют. За все платит и отвечает "конечное звено" — участники розничного фармацевтического бизнеса. Контрольная закупка в ее нынешнем варианте — лишь узаконенный повод оштрафовать аптеку. Выписку рецептов по МНН тоже нельзя считать полезным начинанием: у бедных больных отобрали и так мизерное внимание врача.

Специалисты фармацевтического звена профессионально относятся к своей миссии, консультируют пациентов и информируют их обо всех возможных рисках приема препаратов, оказывают доврачебную своевременную помощь. Провизоры и фармацевты грамотно объясняют, например, риск применения антибиотиков без назначения врача, стремятся помочь больному до обязательного посещения врача, настаивают на грамотном снижении вредного воздействия на организм, если лечение без антибиотиков невозможно.

Борьбой с самолечением создание дополнительных трудностей для пациента называть нельзя. Без серьезных изменений в доступности медицины лишать население квалифицированной помощи провизоров и фармацевтов — это преступление.

МЫ ПОДАРИЛИ ВРАЧАМ БОЛЕЕ 10 ТЫСЯЧ БЛАНКОВ

Абасова Вера
Директор ООО "Фармэл" (г. Электрогорск, МО),член ААУ "СоюзФарма"
— Что касается жестких мер, таких как ужесточение ответственности за нарушение рецептурного отпуска, то небольшие аптеки, такие, как наша, штраф в 200 тыс. очень сильно подкосит. А закрытие на три месяца просто заставит расстаться с бизнесом. Тем более что такие мысли уже возникают. Хотя опыт работы в аптеке — более 35 лет и всякое видали.

А ведь закрытие нашей аптеки — это лишение 30 рабочих мест!

Изменения в правилах рецептурного и безрецептурного отпуска, произошедшие в 2011–2016 гг., лишь добавили аптекам дополнительную работу. Отменили перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача? Что ж, теперь каждую упаковку нужно проверить. Но это даже стимулирует, это не страшно.

К выписке препаратов по МНН тоже приспособились. Внесли изменения в программу. Конечно, неудобств много, особенно с больными, когда им нужно объяснить, что такого препарата нет. Что МНН и торговое наименование — это не одно и то же. Кто–то верит, кто–то ищет дальше.

Как мне кажется, безрецептурный статус должны получить все диклофенаки и др. НПВС старого поколения, эналаприлы, лизиноприлы, несложные гипотензивные препараты, индапамид, сердечные препараты типа рибоксина, предуктала и т.д. За ними в аптеку приходит 70% пожилых людей! Цены на эти лекарства — в ценовом диапазоне до 100 руб. А штраф планируют в 200 тысяч…

Как бы мы ни старались отпускать лекарства по рецепту врача (речь даже не идет об антибиотиках или психотропных препаратах — последних у нас нет), доктора рецепты не выписывают!

Мы заказали более 10 тыс. бланков рецептов и отдали их бесплатно врачам. И, как вы думаете, что было дальше? Все осталось по–прежнему. Почти ни один бланк к нам обратно не вернулся.

ПАЦИЕНТАМ ПОМОГУТ НЕ ЗАПРЕТЫ, А ОБУЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ

ООО "Фирма АРМ" ( г. Набережные Челны), член ААУ "СоюзФарма"
— Надо не только обязать врачей выписывать рецепт, но и в первую очередь улучшить доступность врачебной помощи. От покупателей мы узнаем, что в сезон гриппа в поликлинике один терапевт обслуживает три участка. Запись на прием — только через неделю.

Попасть на прием к врачу в день заболевания невозможно не только в сезон гриппа. Медицинского персонала в поликлиниках не хватает, врачи перегружены бумажной работой и отчетностью: огромные очереди, отсутствие рецептурных бланков… Аптека — последнее звено, проверки надо начинать с поликлиник. Что касается контрольных закупок, их регулярно проводила и проводит прокуратура — 3, 4 раза в год.

На наш взгляд, необходимо упростить отпуск рецептурных препаратов для оказания скорой медицинской помощи гипертоникам, сердечникам, для адекватного обезболивания, жаропонижающие и обязательно — антибиотики, т.к. в некоторых случаях необходимо срочное их применение (отсрочка на один–два дня бывает фатальной) и ряд других препаратов. Для этого необходимо ввести законодательно дополнительное обучение специалистов. Можно включить его в программу непрерывного медицинского и фармацевтического образования. Для хронических больных — например, гипертоников — увеличить срок действия рецепта.

В основном от повышенного давления страдают пожилые люди, которые самостоятельно не могут записываться к врачу через Интернет и сидеть по несколько часов в очереди. Когда пожилой человек приходит к первостольнику со слезами на глазах, очень трудно объяснить, что препараты отпускаются строго по рецепту врача. Нередко приходят в аптеку с гипертоническим кризом.

Люди, болеющие простудными заболеваниями, редко идут к врачу, не получают правильное лечения там, где уже необходимо пить антибиотики, затем с серьезными осложнениями попадают в стационары, где в сезон эпидемий и так не хватает мест.

В последнее время не все онкобольные доживают до наркотических препаратов, и, чтобы выписать рецепт, их родственникам приходится бегать от одного врача ко второму, а в это время больной страдает от боли. Безрецептурные обезболивающие помогают далеко не всем, а тот же Кеторол очень хорошо снимает боль.

Почему врачи не выписывают рецепты? Нам кажется, что основных причин несколько:

• не хватает времени, не успевают из–за большой загруженности;
• нет бланков рецептов;
• нет контроля над выпиской рецептов и ответственности для врачей;
• доктора не умеют пользоваться компьютерными программами для оптимизации своей работы.

Индивидуальные рецепты встречаются крайне редко. Редко кто из врачей выписывает рецепты по МНН. В основном рецепты не выписывают, а пишут на бумажках и по торговому названию. Нас интересует вопрос: приказ вышел давно, почему до сих пор врачи его не выполняют и почему их не наказывают? Если выписан рецепт по МНН, мы к каждому покупателю подходим индивидуально, предлагая несколько вариантов по ценовой категории.

МЕДИЦИНЕ НУЖНЫ КЛИНИЧЕСКИЕ ФАРМАКОЛОГИ

Антонова Елена
Директор ОАО "Медведевская ЦРА №44" (Республика Марий Эл, Медведевский р–н, пгт Медведево), член ААУ "СоюзФарма"

Даже индивидуальные рецепты на экстемпоральные препараты выписываются в 50% случаев (детские лекарственные препараты и сложные прописи). Остальные же (лекарственные препараты, применяемые для электрофореза) выписываются на обычном листочке, где нет ни подписи, ни печати врача, а в некоторых случаях даже забывают писать процент и объем лекарственного препарата.

Мы считаем, препараты, выписываемые по нозологиям, должны приобрести безрецептурный статус. Именно за этой группой препаратов чаще всего приходят в аптеку без рецепта. Ну и, конечно, наш народ любит заниматься самолечением и часто обращается к первостольникам с просьбой о продаже "каких–нибудь антибиотиков" — и, получив ответ, что данные виды препаратов отпускаются только по назначению врача, пациенты разворачиваются и уходят на поиски других аптек, которые отпускают данные препараты.

На дисциплинированность влияют и возраст больного, и его заболевание. Люди старшего возраста предпочитают сходить на прием в больницу, получить консультацию и назначение. В основном это пациенты, страдающие сердечно–сосудистыми заболеваниями и психическими расстройствами. Люди же молодого возраста, в силу их занятости на работе, не находят времени для посещения поликлиник, а в большинстве случаев сразу идут в аптеку, где надеются получить консультацию и сразу купить необходимые препараты, которые "за день поставят их на ноги".

Бывают и такие случаи, когда пациент приходит без рецепта, а у него приступ астмы или поднялось давление, т.е. неотложные ситуации. Времени для похода в больницу и выписки врача нет — нужно спасать человека. Поэтому к легализации контрольной закупки относимся отрицательно. Кстати, без рецепта часто приходят и те больные, которым назначено длительное лечение.

Сложностей для аптеки в целом и в частности рецептурный отпуск не представляет, если врачи будут правильно выписывать рецепты, фармацевтам останется только отпустить препарат.

Как нам кажется, врачи не всегда выписывают рецепт из-за большой нагрузки — прием пациентов сверх нормы, строгие требования по заполнению амбулаторных карт и, конечно, из–за недостаточности информации по лекарственным препаратам. Основные данные по лекарственным препаратам доктора получают от медицинских представителей. В больнице нет такого специалиста (клинического фармаколога), который бы помог в выборе препаратов для лечения.

ИЗ–ЗА РЕЦЕПТОВ ПО МНН ПАЦИЕНТЫ ВСЕ РЕЖЕ ХОДЯТ К ВРАЧАМ

Горячева Я.В.
Заведующая аптекой ООО "Фирма "Здоровье" (г. Тверь), член ААУ "СоюзФарма"
— Как мы относимся к тому, что с 1 января контрольная закупка обрела законодательный статус?  Отрицательно, у нас проходили контрольные закупки (например, в 2016 г. — по Рибоксину). В контрольной закупке человек умышленно направляется с целью, чтобы правонарушение все–таки произошло. Заведомо понятно, шансов более 70%, что покупка произойдет, и какими способами она будет достигнута, психологическим ли давлением, или чем–то другим, уже неважно.

Сумма штрафа, которую планируется ввести, слишком высока для такого нарушения. Для начала нужно наладить очереди в поликлиниках и научить врачей писать рецепты, обновить им знания по лекарствам и МНН, т.к. в противном случае больной человек, скажем с гриппом, будет ходить туда–обратно, так и не получив лекарств. За всю историю моей работы правильных рецептов я почти не видела. Их единицы. То дозы неправильные, то названия. Не говорю уже о том, что свою фамилию (и пациента), а также возраст нормально указать не могут. А врачи ли они, есть ли у них компетенция, не потеряли ли они ее совсем, и когда в последний раз проходили инструктаж?

У врачей нет бланков? Бланки с наименованиями аптеки и режимом работы, если государство не может обеспечить, мы готовы напечатать сами и указать программы дисконта. Еще одна из причин — нехватка времени, у них и так много бумажной работы. У некоторых — безответственность. Можно, чтобы были стандарты или печатные бланки со схемами. Считаю, не всегда нужен рецепт — достаточно выписки из медицинской карты или копиикарты.

Выписку по МНН считаю нецелесообразной, она создает у людей неправильные стереотипы поведения. Выбор ложится на плечи провизора или фармацевта. Врачи так и говорят: вам в аптеке все расскажут. Можно тогда и к врачу не ходить. Отсюда и доверие к нам, к аптекам, больше, чем к врачам. А есть ведь платные доктора, и их много. Зачем платить за прием, если бесплатно в аптеке расскажут не хуже?

У нас с одними и теми же МНН препаратов очень много, да и все равно еще больше приходится объяснять, когда, например, торговое наименование только одно. Объяснить человеку, что другого препарата просто нет, сложно.

Еще одна сложность связана с предметно–количественным учетом. Врачи перестали назначать эти лекарства, они лежат в аптеке и никто их не приобретает. Страшно, что доктора не умеют выписывать рецепты, не знают правил. А если пытаешься им объяснить, не слушают — особенно профессора. Кто мы такие, чтобы говорить им, что надо делать…

ПРАВИЛЬНО ОФОРМЛЕННЫЙ РЕЦЕПТ — РЕДКОСТЬ ДЛЯ АПТЕКИ

Кучеренко Светлана
Заместитель генерального директора "Прогресс–Фарма", член ААУ "СоюзФарма"
— По ряду законодательных актов проверяющие должны информировать организацию о готовящейся проверке. При контрольной закупке особенно любят выявлять нарушение правил рецептурного и безрецептурного отпуска. Причем если сотрудник аптеки четко выполнил все правила, т.е. правильно выдал чек и сдачу и потребовал рецепт, проверяющий начинает провоцировать работника на безрецептурный отпуск. Ведь цель контрольной закупки — обязательно выявить нарушение!

И в случае провокации аптеке нужно доказывать свою правоту: ни один проверяющий не имеет права провоцировать вас. И конечно, отношение к такому виду контроля крайне негативное.

В течение 2011–2016 гг. проверок, касающихся рецептурного отпуска, в нашей сети проводилось две, и обе закончились штрафами.

Отмена перечня безрецептурных препаратов на нашей работе не сказалась.

Поскольку согласно пункту к части 1 статьи 33 Закона №61–ФЗ условия отпуска должны быть обязательно указаны на вторичной (потребительской) упаковке хорошо читаемым шрифтом на русском языке, любой первостольник, взглянув на упаковку лекарственного препарата, безо всякого перечня легко может определить условия его отпуска.

А вот с обязанностью выписки рецептов по МНН дела обстоят совсем не так просто. Сложившаяся в нашем здравоохранении практика была такова, что врачи обычно вписывали в рецептурный бланк торговое наименование. Но в связи с принятием решения о выписке по МНН следует учитывать, что различные препараты одного и того же МНН зачастую терапевтически неэквивалентны. В некоторых случаях это различие в эффективности и безопасности лечения может иметь существенный характер.

Следовательно, исходя из интересов пациента, первостольник предлагает ему весь спектр лекарственных препаратов, имеющийся в аптеке с данным МНН (оригинальные лекарственные препараты и их дженерики), а также осуществляет консультативную функцию, которая очень важна для пациента. Ведь, по сути, каким препаратом лечиться — выбирает сам пациент, в первую очередь, по цене, а не эффективности лекарственного препарата.

Считаем, что данное решение не очень хорошо отражается на самом пациенте. Поэтому в нашей сети ведется очень серьезная работа по усовершенствованию знаний первостольников (вебинары, конференции, фармкружки) для того, чтобы дать грамотную, адекватную, полезную информацию, которая касается оптимального выбора препарата для больного человека.

Чаще всего без рецепта пациенты приходят за рецептурными препаратами следующих фармгрупп: анальгетики, жаропонижающие, нестероидные противовоспалительные, антибиотики, средства для лечения сердечно–сосудистых заболеваний.

Почему врачи не всегда выписывают рецепт?

Конечно, данный вопрос лучше задать самим врачам. Мы лишь можем предположить некоторые сложности выписывания рецептов:

• часто неправильно заполняются сами рецептурные бланки, допускаются ошибки в названиях самих лекарственных препаратов, а это совершенно недопустимо;
• из-за одного исправления, неправильной буквы или цифры, неверной дозировки (фармацевт, отпуская рецептурный препарат, обязан проверить, правильно ли врач выписал дозировку, не превысил ли), отсутствия какой–либо печати рецепт возвращается пациенту, который опять идет к врачу и врач выписывает новый рецепт.

Рецепт в руках пациента – мечта аптеки. Рецепт, оформленный по всем правилам, — редкость для современной аптеки. И отсутствие самих рецептов на рецептурные препараты — это одна из причин самолечения. Поэтому каждый должен начать бороться с данной проблемой с себя! Пациент — обращаться к врачу и требовать рецепт, врач — его выписывать, фармацевтический специалист — отпускать препарат согласно рецепту!

В ОДНОМ МНН ОДНИ ПРЕПАРАТЫ — РЕЦЕПТУРНЫЕ, А ДРУГИЕ — НЕТ

Коваленко Татьяна Григорьевна
Генеральный директор аптечной сети "Фармакон", член ААУ "СоюзФарма"
— Большинство опрошенных заведующих нашими аптеками отрицательно относятся к законодательному статусу контрольной закупки, резонно, на мой взгляд, обосновывая это тем, что необходимо обязать врачей выписывать рецепты и контролировать этот процесс. Врачи не знают правил оформления рецептов, часто путают бланки 148 и 107, путаются с международными непатентованными наименованиями. А на то, чтобы научиться оформлять рецепты правильно, им часто не хватает не то что желания, а сил и времени. И эта проблема тоже нуждается в решении. Иногда речь идет об отсутствии рецептурных бланков. При отпуске препаратов предметно-количественного учета часто приходится переоформлять рецепт.

После первого января проверок в виде контрольных закупок у нас еще не было. В 2011–2016 гг. было несколько попыток общественных организаций проверять отпуск антибиотиков, обезболивающих, кодеинсодержащих препаратов. В некоторых случаях проверки сопровождались провокациями со стороны общественников.

К выписке по МНН большинство наших специалистов относится негативно, т.к. приходится ориентироваться на указания производителей. Иногда препараты с одним МНН и одной дозировкой имеют разные указания, например: Панангин — без рецепта, Аспаркам (ФК "Здоровье") — по рецепту, Дифлюкан 150 мг — без рецепта, Флуконазол (Тева) — по рецепту и т.п.

Чаще всего пациенты просят без рецепта антибиотики, сердечно-сосудистые, сахароснижающие. В основном без рецептов приходят хронические больные — они точно знают наименования и дозировки своих лекарств. По мнению большинства специалистов, на дисциплинированность пациентов не влияют ни возраст, ни заболевания. Но в аптеку идут все, никто не хочет болеть!