Применение пробиотиков в практике гастроэнтеролога

Цимбалова Екатерина Георгиевна
Старший научный сотрудник Научного Центра здоровья детей РАМН, педиатр, гастроэнтеролог, к.м.н.

СИБР возникает, когда концентрация микроорганизмов в тонкой кишке превышает определенное значение. Типичная картина представляет сочетание тошноты, болевых симптомов, диареи, может наблюдаться также задержка роста и снижение массы тела. При обращении ребенка с такими жалобами к гастроэнтерологу исключаются воспалительные заболевания. СИБР сопровождается снижением кислотности желудка, которое заключается в проникновении бактерий в тонкую кишку (I уровень защиты), нарушением оттока желчи, увеличением концентрации сегмента в просвете тонкой кишки, нарушением моторики, снижением продукции иммуноглобулинов, нарушением целостности иммунитета. Известно, что у здоровых людей содержится небольшое количество бактерий в тонкой кишке, большая их часть обитает в толстом кишечнике. Кроме того, в толстой кишке состав микрофлоры имеет менее мигрирующий характер, если наблюдается илеоцекальный рефлюкс (жидкое содержимое из толстой кишки перетекает в тонкую), резко меняется состав микробиоты.

К чему приводит нарушение моторики тонкой и толстой кишки? Синдром избыточного бактериального роста, возникающий вследствие нарушения моторики, приводит к формированию воспалительной реакции в тонкой кишке, к возникновению аутоиммунных заболеваний. В дальнейшем возникают нарушения в составе короткоцепочных жирных кислот, образующихся в результате анаэробной деятельности микроорганизмов толстой кишки, а также углеводного и липидного метаболизма в печени и др. тканях. Нарушения касаются выброса желчных кислот, секреции панкреатического сока, что приводит к ухудшению клинической картины заболевания. Как следствие, возникновение диареи, синдрома раздраженной кишки и СИБР. Микрофлора кишечника, при размножении в тонкой кишке, вызывает соответствующий иммунный ответ. Таким образом, взаимосвязь между воспалительной и моторной функциями кишечника, своеобразные качели, поворот которых в ту или иную сторону приводит к патологическому процессу.

ФОРМИРОВАНИЕ ПОНЯТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАПОРА

Теперь речь пойдет о хронических запорах, с которыми, согласно статистике, сталкивается каждый гастроэнтеролог в своей практике. Установлено, что 90% детей жалуются на приеме у врача, причем именно на функциональные запоры, наблюдающиеся без выявления органического заболевания. В 2006 г. в «Римских критериях» III пересмотра (новые пересмотренные рекомендации и критерии для постановки диагноза традиционно названы Римским консенсусом III. — Прим. ред.) было сформировано понятие хронического запора. По моим наблюдениям, 95% населения в той или иной степени испытывали его. В России, по данным директора нашего Центра, профессора, акад. РАМН А.А. Баранова, до 25% детского населения страдают хроническими запорами.

Согласно данным рекомендациям, хронический запор может диагностироваться, если его проявления происходят в течение не менее полугода, и в последние три месяца у пациента наблюдаются не менее 2 из шести следующих ситуаций: сильное натуживание, чаще каждой 4–й дефекации, комковатый или твердый стул, чаще, чем при каждой 4–й дефекации, происходит менее 3 дефекаций в неделю, ощущается неполное опорожнение кишечника, ощущение застывшего комка, блокады в аноректальной области, требуется помощь манипуляциями пальцев при дефекации. Успех в лечении хронического запора зависит от своевременного обращения к специалисту, когда симптоматика еще не накопилась, и есть больше шансов помочь пациенту. Многочисленные исследования показали, что лактобактерии играют большую роль в нормализации стула и устранении функциональных запоров. Назначение пробиотиков в комплексной терапии при синдроме раздраженной кишки, как при хронических запорах, так и при антибиотикоассоциированной диарее, все это имеет под собой четкую доказательную базу и эффективно приносит клиническое улучшение.

Как пример положительного эффекта применения пробиотиков, можно привести результаты исследований, которые проводились в 2010 г., в ходе которых было доказано, что использование в комплексной терапии пробиотиков снижает вероятность возникновения запоров, об этом не стоит забывать.

Любое назначение антибиотиков приводит к дисбиозу кишечника. Если состояние микрофлоры толстого кишечника не изменилось, значит, антибиотик не работал. Порой из–за бесконтрольного и неоправданно частого применения антибиотиков формируется стойкая антимикробная резистентность (АМР). Установлено, что в Европе АМР приводит к 2 049 442 случаям заболеваний. Диагноз антибиотикоассоциированной диареи вправе ставить, если на фоне приема антибактериальных средств наблюдаются три и более эпизода неоформленного стула в течение двух последовательных дней. Многочисленные исследования, проведенные в мире начиная с 1994 г. и до наших дней, показали высокую эффективность применения пробиотиков при антибиотикоассоциированной диарее, побочных явлений не выявлено. Для гастроэнтеролога совершенно не важно, какое диагностируется нарушение микрофлоры. На тактику терапии это никак не повлияет, последние годы используют пробиотики комплексного назначения. Дословный перевод термина «пробиотик» — «микроорганизм, прием которого может быть полезен для здоровья».

КАКИМ ДОЛЖЕН БЫТЬ ПРОБИОТИК?

Сегодняшний российский рынок пробиотиков представляет собой нечто страшное. Мы имеем пробиотики с недоказанной эффективностью, оказывающие определенное токсическое действие. Пробиотик должен быть непатогенным, нетоксичным, обладать определенным показателем рН (должен быть устойчивым к воздействию пищеварительных соков), должен модулировать иммунный ответ и обеспечивать устойчивость заболевания за счет повышения иммунитета и производства антимикробных средств в кишечнике. К сожалению, большая часть произведенных в России пробиотиков не обладает эффективностью. Микроорганизм должен обладать определенными технологическими свойствами, которые будут сохранены при хранении и транспортировке. Важно, чтобы пробиотик не хранился на морозе при минус 20 и на солнце — при плюс 30, иначе это будет уже пустышка.

Отдельно хочется сказать о пробиотике, который себя очень хорошо зарекомендовал, т.к. обладает всеми заявленными свойствами. Мультиштаммовый пробиотик «Риофлора», состоящий из выращенных культур лакто– и бифидобактерий, начинает действовать через 40 мин. после приема, попадая в толстую кишку.

При включении пробиотиков в комплексную терапию гастроэнтерологи ожидают восстановления кишечной флоры, стимуляции моторики, продукции гликопротеина муцина. Решать, применять пациенту пробиотик или нет, должен только специалист, предпочтение стоит отдавать комплексно защищенным пробиотикам, чья эффективность уже доказана.

Вопрос: Что из современных пробиотиков рекомендуется при комплексной коррекции функциональных нарушений ЖКТ у детей раннего возраста?

Ответ: Целесообразно использование фитопрепаратов ветрогонного и мягкого спазмолитического действия и лиофилизированный порошок бифидобактерий, который позволяет снизить риск заболеваний у детей в критические периоды становления иммунной системы.

По материалам XVII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»