Задачи врача при лечении эндометриоза

По последним данным, в мире насчитывается более 170 млн больных эндометриозом. Каждая женщина с этим заболеванием требует индивидуального подхода, ведь пациентка может на протяжении всей жизни иметь проблемы со здоровьем, связанные с этим заболеванием, лишиться возможности стать матерью, переживать рецидивы. В каждом случае требуется разработка индивидуального плана лечения, чтобы получить максимальный эффект, не допустить рецидивов и повторных хирургических вмешательств. У нас есть клинические рекомендации, протоколы ведения больных с эндометриозом, руководство к действию основано на опыте российских и международных данных. Диагностика этого заболевания не представляет сложности для специалиста. У нас есть четко прописанные клинические симптомы, есть возможности ультразвуковой диагностики органов малого таза, магнитно–резонансная томография и др. Огромное количество методов визуальной диагностики помогают поставить диагноз. Есть возможности использовать онкомаркеры, попытки лечить эндометриоз медикаментозно, но основной метод лечения — это ликвидация заболевания, удаление очагов эндометриоза, где бы они ни были расположены, с последующим гистологическим исследованием. У больных врачи осматривают молочные железы, надо обязательно исключить наружный генитальный эндометриоз у пациенток, имеющих лакторею (она может свидетельствовать о повышенном уровне гормона пролактина в сыворотке крови, а также о возможном наличии мастопатии и эндометриоза). Наши специалисты смотрят послеоперационные рубцы: примерно половина женщин с подтвержденным в дальнейшем эндометриозом имеет синдром хронической тазовой боли, а это основной синдром данного заболевания. Обязателен метод визуальной диагностики и онкомаркеры.

К сожалению, онкомаркеры прописаны сегодня больше для рака яичников, а не для эндометриоза, поэтому ни один маркер не обладает достаточной точностью при диагностике заболевания. Мы должны контролировать динамику этих маркеров рака яичников.

Задача врача — подавить очаги заболевания, уменьшить интенсивность боли, излечить бесплодие, предотвратить прогрессирование и максимально сохранить репродуктивную функцию у женщин, которую они еще не реализовали. Рецидивы эндометриоза, если ничего не предпринимать, очень быстро проявляются в течение 5 лет (у каждой второй пациентки), а очень часто даже в течение года пациентка оказывается на операционном столе. Что касается медикаментозной послеоперационной терапии, то сегодня врачи применяют длительную (от 6 мес. и дольше) так называемую адъювантную терапию, когда уже установлен диагноз, для снижения рисков возникновения эндометриоза. Когда пациентку еще не кладут на операционный стол, и если нет объемных образований в малом тазу, используют медикаменты после хирургического лечения для снижения рецидивов. Бывают ситуации, когда хирургическое лечение по каким–то причинам невозможно, либо пациентка от него отказывается сама.

Хочется напомнить, что эндометриоз ассоциируется с малигнизацией (синоним — озлокачествление), т.е. приобретением клетками нормальной или патологически измененной ткани организма (в т.ч. доброкачественной опухоли) свойств злокачественной опухоли. В 80% случаев малигнизация при эндометриозе может затронуть яичник, в 25% это может быть любая экстрагенитальная локализация.

Есть две большие теории, которые объясняют эндометриоз ассоциированные раки: эндометриоз может привести к раку яичника, а бывает, что сам эндометриоз не является реальным раком, но существует косвенная связь в виде общих гистологических, генетических, онкологических и др. аспектов. У женщин, страдающих эндометриозом, риск рака яичников увеличивается вдвое.

Женщинам, у которых есть эндометриоз и которые рассчитывают на беременность, должно быть понятно, что у них из–за эндометриоза, независимо от возраста, количество ооцитов (незрелых форм будущих яйцеклеток) значительно меньше, поэтому чем быстрее они родят, тем лучше. Но качество ооцитов не отличается у женщин с эндометриозом и без него. Наибольший риск развития рака, связанный с эндометриозом, был выявлен у женщин с бесплодием. Каждая вторая пациентка с эндометриозом будет бесплодна. Чем больше у женщины детей, тем меньше риск развития эндометриоза, потому что лучший способ лечения эндометриоза — это отсутствие менструации, а лучший способ отсутствия менструации — это беременность.

Сегодня для определения малигнизации, связанной с эндометриозом, используют 4 критерия. Должно быть продемонстрировано наличие эндометриоза и злокачественного образования в пределах одного яичника, исключена инвазия из др. источников, должна быть проведена биопсия и продемонстрирована морфологическая взаимосвязь между доброкачественными и злокачественными критериями в пределах очага эндометриоза. К сожалению, пациентки, заболевающие раком яичника, обычно на 5–10 лет моложе тех, у кого рак возникает вне связи с эндометриозом.

Врачи предлагают медикаментозное лечение, но мы должны понимать, что в какой–то момент пациентке придется сделать хотя бы лапароскопическую операцию. Любое хирургическое вмешательство не может не повлиять на овариальный резерв, на кровоснабжение яичника, поэтому даже малоинвазивные операции в самых лучших клиниках могут вызвать преждевременную недостаточность яичников или раннюю менопаузу. А в период менопаузы риск развития рака яичников по–прежнему сохраняется. Международное общество по менопаузе говорит о том, что мы должны максимально охранять женщин с яичниками и лишний раз не класть на операционный стол. Есть возможности медикаментозного лечения, большой объем лекарственных препаратов. В последние годы все больше данных, доказывающих, что таблетированные препараты, которые могут применяться более 6 мес., реально могут снизить долговременный риск малигнизации. Существуют данные, что через 5 лет после операции и терапии, если правильно вести этих пациентов, у них не будет рисков возникновения эндометриоза, возможно сохранение овариального резерва, что даст возможность женщине быть женщиной и при этом снизить риск развития рака яичников. Для эндометриоза и онконастороженности очень важна ранняя неинвазивная диагностика, длительное патогенетическое лечение, а снижение показаний к хирургическому лечению в связи с рецидированием эндометриоидных кист и потенциального снижения овариального резерва дает возможность реализации репродуктивной функции и сохранения качества жизни наших женщин в любом периоде времени.

По материалам научно–практической конференции "Профилактика рака органов репродуктивной системы женщины. "Маски» и реалии"