Мед плюс фарм: восстановить важнейшие взаимосвязи

Такой взгляд на роль врача и провизора, фельдшера и фармацевта, аптеки и медицинской организации отражен и в ряде нормативно–правовых актов. Первый из них — ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан".

Непрерывное образование для медицинских и фармацевтических специалистов также представляет собой единую систему. Общероссийский классификатор занятий (ОКЗ) и Общероссийский классификатор специальностей по образованию (ОКСО) относят и тех, и других к работникам здравоохранения. Однако в некоторых документах представлена противоположная точка зрения, что ведет к многочисленным коллизиям на практике.

Правовые коллизии и "симптоматические" подходы

Другой Общероссийский классификатор — ОКВЭД — вынес фармацевтическую деятельность далеко за пределы здравоохранения, по сути, приравняв работу аптеки к деятельности продуктового магазина (безусловно, жизненно необходимой, но далекой от медико–фармацевтической специфики). А в составе Минздрава давно нет специализированного и исключительно важного подразделения — Главного аптечного управления.

Разрыв целого ряда взаимосвязей между фармацией и медициной с правовой и организационно–управленческой точки зрения не исчерпывается формальным аспектом. Такой подход входит в противоречие с самой логикой процесса лечения, что вряд ли положительно скажется на результативности помощи пациенту (отметим, что ежегодный рост заболеваемости наблюдается с 2012 г.). Обостряется и кадровый вопрос — как в аптеке, так и в медицинской организации.

Сегодня для кадровых проблем в сфере медицинской помощи принят целый ряд решений: студентам-медикам разрешено работать на "скорой помощи" еще до получения диплома; обучение на фельдшера становится возможным не только после 11, но и после 9 классов средней школы; пристальное внимание уделяется целевому набору будущих врачей. Подход к кадровому вопросу в фармации во многом совпадает с "медицинским": существенно сокращен срок среднего профессионального образования по специальности "Фармацевт".

Стремление решить "задачу о кадрах", опираясь на скорость и количество, вполне объяснимо — речь о профессиях, значение которых переоценить сложно. Однако предложенные меры по своему содержанию — симптоматические. Причин возникшей ситуации они не касаются и могут иметь свои "побочные эффекты".

Ответы на вопросы, как возобновить диалог медицины и фармации и как решить их общие проблемы, постарались найти эксперты Темы номера — провизоры, врачи, преподаватели, представители профессиональных ассоциаций и пациентского сообщества.

Еще раз про… правовой статус аптеки

Сегодня, вслед за классификатором ОКВЭД, многие воспринимают аптечную организацию как специализированный магазин. Однако комплексный анализ действующего законодательства приводит к иному выводу.

"С правовой точки зрения аптеки (в зависимости от организационно-правовой формы) являются частью государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения. Об этом прямо говорится в соответствующих положениях ст. 29 ФЗ-323 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ". К слову, аналогичное правовое положение было у аптек и в предыдущем законе (ст. 12-14 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" от 22.07.1993 г. №5487-I), — комментирует Таисия Кубрина, юрист практики "Фармацевтика и здравоохранение" компании "Пепеляев Групп". — Сумятицу, как это часто бывает, вносят подзаконные акты. Проблемы с определением ключевой профессиональной сферы появились у аптек с принятием в 2014 году Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД 2) ОК 029-2014. Аптеки и фармдистрибуторы попали в раздел G классификатора, где утверждены коды для торговых организаций. Для больниц и других медицинских учреждений выделили самостоятельную группу "Деятельность в области здравоохранения".

"Де юре" ОКВЭД 2 введен в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31.01.2014 №14-ст. Это значит, что по юридической силе он уступает федеральному закону. Но, к сожалению, когда дело доходит до реального правоприменения, специалисты "на местах" ориентируются именно на коды ОКВЭД, а не на вышестоящие правовые акты".

Закон приоритетнее подзаконного акта. Казалось бы, это очевидно. Однако коллизия документов, имеющих четкую иерархию, почему-то упорно поддерживается правоприменительной практикой. И когда в сложные периоды профессиональные объединения просят регионы о мерах поддержки для аптек, в ответ они слышат примерно следующее: "Если мы установим хотя бы одну льготу аптечным организациям, придется распространять ее на все предприятия торговли без исключения". Так фармация вновь оказывается не только за рамками системы здравоохранения, но и за пределами списков социально значимых отраслей.

"Если аптека — это объект торговли, тогда нужно отменить все специальные требования к его работе. Но такой подход в корне неверен. Что произойдет с пациентом при подобном функционировании аптеки, и кто в такой ситуации защитит его от последствий неправильного хранения и применения препаратов?" — предлагает задуматься Роза Ягудина, заведующая кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики первого МГМУ имени Н.М. Сеченова.

Строго говоря, вопрос о разграничении фармацевтической и торговой деятельности был решен еще… в восемнадцатом веке и до недавнего времени данный подход к роли аптеки не менялся, обращает внимание Мария Литвинова, исполнительный директор ААУ "СоюзФарма". Запрет на хранение и отпуск лекарств вместе с продуктами питания ввел еще Петр I. А в первом Аптекарском уставе 1789 года, утвержденном Екатериной Великой, содержалось четкое указание: отпускать лекарства вправе только аптечные организации — и никакие другие. Данное понимание значения аптечной деятельности сохранялось и в XIX, и в ХХ столетии. К системе здравоохранения аптека была отнесена и в советскую эпоху… Закономерное продолжение данной традиции видно и в нормах законов, регулирующих здравоохранение с 1990-х гг.

Общие проблемы взаимосвязанных сфер

Несмотря на частичные разграничения между медициной и фармацией, целый ряд проблем в этих взаимосвязанных сферах остается общим. А именно:

• падение престижа профессии, несмотря на ее исключительную социальную значимость;
• нехватка специалистов;
• "стирание границ" между высшим и средним профессиональным образованием (данная тенденция сильнее выражена в аптечной деятельности);
• нерешенные организационные вопросы в системе НМиФО;
• низкий доход специалистов и обусловленная им перегруженность (источники финансирования у медорганизации и аптеки в основном различны, однако данная проблема — общая);
• значительное количество изменений в нормативно-правовой базе и их высокая частота;
• недостаточная доступность медицинской и фармацевтической помощи в небольших населенных пунктах, в особенности в сельской местности;
• и, разумеется, прерванный процесс сотрудничества между медициной и фармацией.

Доходы падают, а конкуренция "зашкаливает"

Невысокий статус профессий медицинского и фармацевтического работника в глазах современного общества связан, в первую очередь, с условиями труда врача или провизора. Когда специалист перегружен и при этом уровень его заработной платы оставляет желать лучшего, возникает закономерный вопрос: а насколько ценится данная профессия?

"Решение проблемы должно начинаться с увеличения зарплаты врача — настолько, чтобы на каждое место можно было устраивать конкурс из желающих. И, конечно, тотально облегчать административно–организационные вопросы. Наличие рецептурных бланков или чрезмерное количество документов, обязательных к заполнению для медицинского работника, — проблема именно такого характера, — считает Антон Фотеев, директор аптечной сети "СоВа" из Ульяновска. — Что касается аптеки, то здесь кадровый голод вызван варварской экспансией крупных аптечных компаний: часто их «точки» открываются "дверь в дверь", да еще и по несколько "штук". По сути, нет никакого дефицита фармацевтов — есть лишь неуемные амбиции и конкурентная борьба федеральных сетей, которые готовы открыть 3 аптеки в ряд и работать в убыток ради банкротства соседа. Поэтому проблему надо решать ограничением конкуренции. Если же "решать" ее за счет увеличения количества специалистов, то через какое-то время им придется переучиваться и осваивать другие профессии".

Свою роль играет и стереотип о медицинской и фармацевтической помощи как "услуге", а о пациенте — как о ее "потребителе". "Чтобы положение дел в медицинской организации изменилось к лучшему, нужно отменить "правило" из эпохи девяностых: "пациент — клиент, медики — обслуживающий персонал, медпомощь — услуга". Это справедливо и для аптечной организации, — убежден Андрей Звонков, врач–терапевт, член Союза писателей России. — Речь идет не о сервисе, а о лечении больного, обязательными элементами которого являются помощь медицинская и помощь фармацевтическая". Даже частная клиника остается учреждением здравоохранения.

"Требуется провизор–фармацевт"

В области образования часто ищут ответы на вопрос о кадрах. Во многом это верно: профессиональный путь начинается не в первый рабочий день, а значительно раньше, когда новоиспеченный и даже будущий студент начинает знакомиться с профессией в теории.

Но справедливо и другое: профессиональная практика может серьезно влиять на процесс обучения. В некоторые периоды такое влияние сильнее, чем обычно. Сегодня это можно увидеть… в аптеке.

"В прессе прошла информация, что в 2022 году в фармацевтических вузах впервые произошел недобор студентов на бюджетные места, — рассказывает Роза Ягудина. — Ситуация обусловлена в том числе и тем, что в практической деятельности не делается особых различий между провизором и фармацевтом. Посмотрите объявления о приеме на работу в аптеки. В них нередко можно прочесть: "требуется провизор–фармацевт". До такой степени не разграничены ни должностные функции, ни оплата труда специалистов с высшим и средним профессиональным образованием".

Что говорить об объявлениях, если недавняя публикация в одном из фармацевтических изданий начинается такими словами: "Молодые провизоры-фармацевты…" Смешение терминов, называющих разные профессии, предполагающие различный набор знаний и навыков, отражает меняющуюся действительность. Выпускник колледжа выполняет на рабочем месте те же функции, что и выпускник университета, получивший, к тому же, двухлетнее образование в ординатуре. Продолжительность обучения двух специалистов различается более чем вдвое.

"А если нет разницы, зачем платить больше?" — говорилось в рекламе. Если жить только сегодняшним днем, такой подход может показаться эффективным. Однако согласиться с уравниванием провизоров и фармацевтов сегодня — значит, перечеркнуть будущее высшего фармацевтического образования уже завтра. И поставить под большой вопрос будущее фармации в целом.

Недостаточную подготовку молодых фармацевтов после колледжей руководители аптечных организаций отмечали еще два года назад. Теперь же срок обучения данной специальности сокращен на год.

Сходный процесс, пусть и выраженный менее ярко, отмечают практикующие врачи.

"Еще одна ошибка — заменять врачами медсестер и фельдшеров, — констатирует Андрей Звонков. — Специалистов со средним медицинским образованием нужно готовить, и готовить активно…Развитие среднего медицинского образования — среди важнейших задач на сегодня".

Если специалист регулярно выполняет задачи, требующие меньшей квалификации, падает его профессиональный уровень. А вместе с ним деградирует профессия. Если же такой специалист лечит пациента, тот не получит необходимую, грамотную помощь.

НМиФО — не формальность, а барьер между пациентом и помощью

Еще один аспект остроты кадрового вопроса в медицине и фармации — особенности организации обучения уже практикующих специалистов.

"Процедуры аккредитации и собственно процесса обучения в системе НМиФО сложны по формальным причинам, — обращает внимание Наталия Елисеева, председатель правления Ассоциации фармацевтических работников Сахалинской области. — Их множество: огромное количество «оформительской» работы даже в условиях электронного документооборота, устаревшие теоретические курсы, нехватка курсов по актуальным современным проблемам фармдеятельности, трудности аккредитации очных, практических мероприятий на портале непрерывного образования, проблемы формирования аккредитационных комиссий в отдаленных регионах (таких, например, как Сахалинская область, Архангельская область, Республика Алтай и т.д.)". Фармацевты и провизоры стремятся к знаниям, но далеко не всегда получают возможность принять участие в учебном курсе по интересующей тематике. Эта проблема — не региональная, она общая.

"Сегодняшние структурные сложности в системе НМиФО — "пробелы" по многим темам, интересующие фармацевтов и провизоров в их профессиональной деятельности, а также чрезмерное количество баллов, едва ли совместимое с загруженностью фармацевтического специалиста. Очень хотелось бы, чтобы лимит этих "зачетных единиц" был пересмотрен в сторону уменьшения, — комментирует Халида Зинурова, директор аптеки ООО "Арман" из Набережных Челнов. — Это необходимость: даже если нет обязанности по набору баллов, аптека старается самостоятельно изучать все новшества и в регуляторных актах, и в лекарственном ассортименте. Без такой работы специалистов фармация как профессия невозможна". Сама специфика деятельности, суть которой — помощь пациенту, подразумевает регулярное повышение квалификации.

Данную точку зрения разделяют и врачи, к которым обратились МА: медицина предполагает стремление к новым знаниям, а его отсутствие перечеркивает саму возможность профессионального развития. "Да, врач должен постоянно учиться — и это факт. Во–первых, потому, что новые знания в медицине действительно интересны, — убежден врач–оториноларинголог Иван Лесков. — Даже если вы просто подписаны на профессиональный новостной ресурс, вы ежедневно получаете массу полезной информации". Однако у специалистов вызывает обеспокоенность преобладание в структуре учебных мероприятий докладов о конкретных препаратах и недостаток образовательных курсов по получению знаний и навыков, которые медицинским работникам действительно интересны. Получается, вопрос не в мотивации специалиста, а в условиях ее реализации, материальных и организационных.

"Необходимо увеличивать число бесплатных образовательных мероприятий и совершенствовать схему начисления баллов в системе непрерывного мед– и фармобразования. Начислять зачетные единицы важно не только за прослушиваемые вебинары и конференции, но и, например, за трудовой стаж, преподавательскую и научную работу, участие в аккредитационных комиссиях и т.д., — считает Настасья Иванова, директор ООО "Интер-С Групп". — Проблемы НМиФО — не формальность, а тот фактор, на основе которого специалисты принимают решение о своем профессиональном будущем. От организации образования на данном этапе во многом зависит, сможет ли врач или провизор остаться в избранной профессии и продолжить оказывать помощь пациенту, либо такая нагрузка уже непосильна. А это вновь возвращает нас к вопросу о доступности медицинской помощи и средней продолжительности жизни".

Провизор и государственный сегмент

Разделение медицины и фармации "на бумаге" ведет к их разделению и в процессе практической деятельности. "Отсутствие диалога между врачом и аптекой также представляет собой проблему. Необходима программа, которая объединяла бы нас. Чтобы медицинский работник был в курсе того, что есть в аптечной организации. И наоборот, — подчеркивает Халида Зинурова. — Ведь, в действительности, мы работаем с теми же больными — и особенно наглядно это показала пандемия, когда для многих людей аптека оставалась последней надеждой".

О необходимости вернуть сотрудничество медицинских и аптечных организаций сегодня говорят многие эксперты. Например, о новых препаратах и их лекарственных взаимодействиях может рассказать провизор — в ходе совещания в поликлинике (такую практику положительно оценивали врачи и руководители медучреждений). И это далеко не единственное, чем может быть полезна аптека современному врачу.

Участие фармацевтического специалиста играет важную роль не только в амбулаторном, но и в стационарном лечении пациента. "Раньше при стационарах работали формулярные комиссии. Специалисты, входившие в их состав, пытались анализировать экономические аспекты лечения, аптеки обязаны были контролировать фармацевтический порядок (т.е. регламентацию учета, хранения и применения медикаментов и расходных материалов) в отделениях медучреждений, в которые они отпускали лекарственные препараты по требованиям и накладным, — рассказывает Наталия Елисеева. — Кроме того, ранее за номенклатурой в закупках лекарственных препаратов и расходных материалов за счет средств обязательного медстрахования следили территориальные фонды ОМС. Сегодня же провизоров нет и в их штатном расписании — то есть нет тех специалистов, которые могут обратить внимание на отсутствие того или иного необходимого пациентам в регионе лекарства или медизделия".

Роль фармацевтического специалиста — значительно шире, чем просто отпуск лекарств. И здесь действительно полезен опыт предшествующих десятилетий: в советскую эпоху обязанностью центральной районной аптеки была совместная работа с местными органами управления здравоохранением — по вопросам лекарственной помощи. Интересной функцией аптечной организации было также участие в подготовке фармацевтических кадров — включая, опять же, повышение квалификации. Таким образом, аптечные специалисты участвовали в разработке и проектов правовых документов, и учебных курсов для фармацевтов и провизоров.

Данный опыт сохраняет свою актуальность и может быть применен в настоящее время. При условии, что одновременно будут решаться наиболее острые проблемы медицины и фармации. "Задача о сотрудничестве врача и провизора — комплексная. Подход к ее решению тоже должен быть комплексным. Регулятору необходимо вернуть медицине и фармации статус государственных направлений, которые выполняют государственную функцию, — убежден Александр Саверский, президент Лиги защитников пациентов. — А это означает, что оклады медицинских и фармацевтических работников могут быть достойными, а сами организации должны обладать соответствующим правовым положением".

Каким должен быть первый шаг?

В решении задач, первоочередных для организации медицинской и фармацевтической помощи, важно руководствоваться принципом "лечить не болезнь, а больного". И аптеке, и поликлинике, и стационару подойдут те методы, которые обусловлены спецификой их деятельности. "Торговое" или "сервисное" регулирование в данных случаях неприменимо, ведь оно разрабатывалось для других отраслей.

Обратим внимание на возможные решения для аптечных организаций.

"Аптека — не магазин, а элемент системы здравоохранения, причем важный. Чтобы лекарство помогло, а не навредило, в аптечной организации должен поддерживаться определенный уровень требований к помещениям, к условиям хранения различных категорий ЛП. И, разумеется, уровень квалификации специалистов — провизоров и фармацевтов. Профессиональное развитие сотрудников — то, на чем нельзя экономить! — замечает Роза Ягудина. — Аптечный специалист должен очень хорошо ориентироваться в мире лекарств. Личный формуляр врача — это 60–80 лекарственных препаратов, а личный формуляр фармацевтического работника — это весь аптечный ассортимент. Сотруднику аптеки важно знать все те симптомы, при которых можно отпустить препарат пациенту. И все те симптомы, при которых нужно сказать: "Срочно идите к врачу!" Или вызвать "Скорую помощь". Чтобы это все делать — и делать правильно, нужно иметь хорошую подготовку. Знания не возникают из воздуха!"

Сегодня важны те регуляторные шаги, которые поддержат аптеку в эффективном выполнении всех перечисленных задач — в том числе в аспекте необходимых для этого ресурсов.

"Поскольку проблема фактически возникла из-за юридического казуса, то и ее решение должно лежать в юридической плоскости. Код 86.90.9 "Деятельность в области медицины прочая, не включенная в другие группировки" ОКВЭД, в целом не противоречит ФЗ-323, и можно пытаться добиваться его применения либо обращаться в суд, — рекомендует Таисия Кубрина. — Другой, более длительный путь — внесение изменений в действующие акты, но с учетом позиции Минэкономразвития вероятность внесения поправок в ОКВЭД невелика. Куда более перспективным, по нашему мнению, будет учет правового положения аптек как части системы здравоохранения при подготовке актов, устанавливающих те или иные преференции".

Вопрос в алгоритмах реализации того или иного метода устранения правового противоречия, затрагивающего статус аптечной организации. Однако любые алгоритмы могут корректироваться в процессе выполнения. Например, возможно применение опыта советского здравоохранения — с категорированием аптечных организаций в зависимости от их "функционала".

"Первый шаг — вернуть аптечную деятельность в систему здравоохранения, с категорированием аптек, — убеждена Наталия Елисеева. — Аптечная организация с полным спектром направлений работы, включая экстемпоральное изготовление и льготный отпуск, должна относиться к здравоохранению и получать частичное бюджетное финансирование и возможность работы в страховой медицине. Это необходимо, чтобы при любых обстоятельствах сохранять доступность лекарственной помощи для пациента".

Интересен также опыт решения вопроса о ценовой доступности лекарственных препаратов. "Необходима государственная поддержка, — подводит итог Халида Зинурова. — В советскую эпоху аптеки тоже были хозрасчетными, но они являлись учреждениями здравоохранения и их работу (в целях той же ценовой доступности лекарственной помощи) дотировало государство. Для сравнения: оптовая цена валидола составляла 20,5 копеек, а пациент приобретал этот препарат всего за 4 копейки. Ведь доступное лечение — это не роскошь, а жизненная необходимость для каждого". И такой инструмент, как субсидирование, давно и эффективно применяется в современной фармацевтической промышленности.