XXI век: Новая фармацевтическая реальность

Гандель Виктор Генрихович
Член-корр. Международной академии интеграции науки и бизнеса (МАИНБ), к.фарм.н.

Второй год пандемии показал, что ни изобретением вакцины, ни запуском программы вакцинации населения история не заканчивается. Требуется не просто разово достичь коллективного иммунитета и научиться постоянно поддерживать его на стабильно высоком уровне: при существующих темпах заражения вакцинации, ревакцинации и мутирования вируса переход в это новое равновесие, по экспертным оценкам, может растянуться во времени.

Подобный вывод основывается на мнении специалистов–биологов о том, что иммунитет против "старой дельты" слабо защищает от «нового омикрона», и наоборот. Это позволяет предположить, что "формируются две устойчивые линии вируса, два штамма, которые смогут атаковать человечество одновременно, как при лихорадке денге".[1]

В то же время в Роспотребнадзоре заявили, что поствакцинальный иммунитет после введения Спутника V достаточен для того, чтобы сдерживать распространение в России нового штамма "омикрон".[2] Подобный вывод основывается на результатах совместных исследований центра им. Н.Ф. Гамалеи и Национального института инфекционных заболеваний им. Ладзаро Спалланцани (Италия).

Этиотропы позволяют влиять на формирование такого нового равновесия в интересах общественного здоровья: наличие банка эффективных препаратов дает в руки врачу инструмент оперативного прерывания возникшего заболевания insitu, дают возможность подавить развитие вируса в организме, не влияя на формирующийся иммунитет.

МЗ РФ продолжает осуществлять мониторинг рынка этиотропных препаратов, выпустив 27.12.2021 г. 14 версию Методрекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID–19).

В нее включены новые данные об "омикрон"–штамме: в документе указывается, что "омикрон" наряду с "дельтой" содержит в геноме мутации, которые повышают контагиозность и снижают "узнаваемость вирусных антигенов постинфекционными и поствакцинальными антителами".

Исследования, проводимые учеными Национального института инфекционных заболеваний ЮАР и их коллегами из Университета Претории, показывают, что штамм коронавируса "омикрон" имеет уровень смертности на 75% меньше по сравнению с предыдущими волнами COVID-19.[3]

Он поражает преимущественно верхние дыхательные пути — нос и носоглотку и распространяется на легкие значительно реже, что облегчает борьбу организма пациента с развивающейся гипоксией.

Отмечается, что вирус изменился: на сегодняшний день им в большей мере заболевают молодые люди, у которых течение болезни протекает легче. "Раньше старые варианты детей практически не трогали. Молодые люди переносили это, не замечая, на ногах. Сейчас люди молодые и среднего возраста болеют гораздо чаще по сравнению с пожилыми", — указывает профессор Университета Джорджа Вашингтона ученый–вирусолог Константин Чумаков.[4]

В этих условиях Израиль готовится к вакцинации от коронавируса детей младше пяти лет, начиная с 6–месячного возраста, поскольку располагает доступными вакцинами.

Вакцинация подростков началась и в России.

Недавно эксперты отметили благоприятный факт: в то время, как во многих странах мира цифры заражаемых коронавирусом просто зашкаливают, в Японии пятая волна пандемии к концу 2021 г. практически сошла на нет. И сегодня от ковида в Японии умирают единицы.

Конечно, Япония — островное государство, предпосылки для распространения инфекции здесь весьма специфические: страна изолирована, доля полностью привитых составляет 81,7%, ношение защитной маски–респиратора и соблюдение дистанции хорошо вписываются в традиции японского общества и не вызывают протеста.

Часто цитируемый в нашей стране биолог, профессор Школы системной биологии Университета Джорджа Мейсона (США) Анча (Анна Николаевна) Баранова, предположила, что в Японии заболеваемость COVID–19 снизилась (смертность в особенности), потому что в стране распространился "испорченный" дельта–вариант. "Поскольку в Японии была одна лишь "дельта", в ней накопились мутации в белке nsp14, определяющем способность вируса "исправлять" мутации. Так как сам nsp14 "испортился", исправить он уже ничего не мог, ошибки стали множиться бесконтрольно" и вирус практически исчез.[5]

Сходные тенденции недавно наблюдались и в других государствах с ограничениями доступа: Новой Зеландии, Австралии, островных государствах Тихого океана, где коллективный иммунитет достигает 80%.

Так, примерно, исчезла "испанка" и, возможно, пропал вирус SARS в 2003 г.

Если эта гипотеза соответствует действительности, конец пандемии, скорее всего, не за горами, если только омикрон или еще какой–либо новый штамм не принесут нам очередные "сюрпризы". Как, например, зарегистрированный в глобальной базе данных геномов вирусов (GISAID) штамм B.1.640.2, ранее неизвестный вариант коронавируса камерунского происхождения, появившийся на юге Франции (Марсель) и получивший название IHU. В этом новом генетическом варианте коронавируса выявлено 46 мутаций, на 14 больше, чем в омикроне, хотя пока он себя никак не проявил. Схожую картину можно наблюдать и у обнаруженного в Великобритании подвида "омикрон"–штамма, обозначенного как ВА.2.

Специалисты не исключают вероятности появления новых штаммов ковида после "омикрона". Директор НИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи Александр Гинцбург заявил, что "омикрон" не станет последним штаммом пандемии коронавируса из–за быстрых темпов распространения заболевания.[6]

В этой связи привлекает внимание недавно открытый уханьскими учеными южноафриканский коронавирус летучих мышей NeoCov. Поражая легкие, он проникает в клетки, используя рецептор DPP4, а не ACE2, как коронавирус SARS-CoV-2. Поэтому на него не действуют ни антитела от SARS-CoV-2, ни белковые молекулы, способные подавлять ближневосточную лихорадку MERS, что может сделать указанный патоген особенно опасным при его возможном проникновении в человеческую популяцию. Для превращения в бич для человека вирусу NeoCov достаточно приобрести всего одну мутацию в его геноме.

ВОЗ высказал предположение, что коронавирус SARS-CoV-2 может постепенно превратиться в эндемичную инфекцию («эндемию»), похожую на привычный грипп. Об этом же заявил в январе на Давосском экономическом форуме, который в этом году проходил онлайн, и главный инфекционист США Энтони Фаучи.

К сожалению, "омикрон" пока опровергает предположения экспертов о приближении конца пандемии: в странах, где определенно намечался спад заражений, в т.ч. в упомянутых государствах АТР (Азиатско–Тихоокеанского региона), количество инфицированных этим штаммом стало стремительно расти. Если при распространении генетического варианта «дельта» один вирусоноситель заражал 3-5 окружающих лиц, то заместивший его "омикрон" способен вызвать появление до ста инфицированных на одного заболевшего.

Так, в США в сутки заболевало около полутора млн. человек, в ЕС суммарно примерно столько же.

"Чем быстрее "омикрон" распространяется, тем больше существует возможностей для мутаций, которые могут привести к возникновению новых вариантов", — прогнозирует эпидемиолог Бостонского университета Леонардо Мартинес. Специалист университета Джонса Хопкинса по инфекционным заболеваниям Стюарт Кэмпбелл Рэй подтверждает, что для появления новых штаммов необходима "очень широко распространенная инфекция".[7]

Тем не менее, Дания с конца января отменила все ограничения, введенные в связи с пандемией, а в начале февраля перестала считать COVID–19 заболеванием, представляющим опасность для общества. На этот же путь встала Великобритания, несмотря на высокий уровень заражения. На очереди — Швеция и Норвегия.

Завлаб бионанотехнологии, микробиологии и вирусологии Новосибирского университета Сергей Нетесов отмечает все еще недостаточную величину коллективного иммунитета в России — менее 60%.[8]

Актуальную динамику распространения COVID–19 по 222 странам и территориям можно прослеживать по ссылке https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries

На этом фоне МЗ РФ не прекращает актуализировать информацию о медикаментозных средствах непосредственного воздействия на возбудителя заболевания. Наряду с ранее рассмотренными этиотропными препаратами, 14 версия Методрекомендаций советует дополнительно использовать при лечении COVID–19 молнупиравир и синтетическую малую интерферирующую рибонуклеиновую кислоту (миРНК) — двуцепочечную, положительно зарекомендовавших себя в клинике.

Молнупиравир (МНН)

Препарат был разработан в форме таблеток для лечения гриппа в частном исследовательском университете Эмори принадлежащей ему фармацевтической компанией Drug Innovation Ventures at Emory (DRIVE) в Атланте, штат Джорджия. Затем он был приобретен компанией Ridgeback Biotherapeutics из Майами, которая позже заключила соглашение с Merck & Co. для дальнейшей работы над препаратом.

4 ноября 2021 г. Великобритания стала первой страной, одобрившей применение молнупиравира для лечения COVID-19.

Британское агентство по регулированию лексредств и товаров медназначения (MHRA) рекомендовалo использование молнупиравира для пациентов с симптомами заболевания средней и легкой тяжести, имеющих по меньшей мере один фактор риска, такой как сопутствующее тяжелое заболевание, избыточный вес, пожилой возраст, диабет или проблемы с сердцем.

23 декабря 2021 г. заявка на применение молнупиравира одобрена FDA, после чего получила одобрение в Австралии, Новой Зеландии и Бангладеш. Ранее ЕМА рекомендовало применение молнупиравира на территории ЕС для пациентов с рисками тяжелого течения коронавируса.

Пока под вопросом применение препарата у беременных.

Генеральное управление Бангладеш по лексредствам (DGDA) утвердило разрешение на продажу молнупиравира, производимого Beximco Pharmaceuticals и Eskayef Pharmaceuticals под ТН Emorivir и Monuvir соответственно. Beximco стала первым производителем, выпустившим дженерик таблеток молнупиравира.

Молнупиравир (MK-4482, EIDD-2801), ТН "Лагеврио" — противовирусный препарат широкого спектра действия, ингибитор вирусной РНК-полимеразы, является пролекарством нуклеозидного производного N4-гидроксицитидина. Оказывает противовирусное действие за счет ошибок копирования во время репликации вирусной РНК.

Проявляет активность против коронавирусов, включая SARS, MERS и различные варианты SARS-CoV-2 (COVID-19), в т.ч. гамма, дельта и омикрон. Улучшает легочную функцию, снижает потерю массы тела, уменьшает количество вируса в бронхах и особенно в легких.

Методрекомендации отмечают, что молнупиравир продемонстрировал благоприятный профиль безопасности — соотношение пациентов, которые имели хотя бы одно нежелательное явление, было сходным в двух группах (30,4% в группе молнупиравира и 33,0% в группе плацебо). Установлено, что пероральный прием молнупиравира может быть эффективным для лечения COVID–19, если назначать его после подтверждения диагноза COVID-19 и в течение 5 дней с момента появления первых симптомов в популяции взрослых пациентов легкого и среднетяжелого состояния с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания.

В конце декабря 2021 г. компания "Промомед РУС" подала в Минздрав РФ регистрационное досье на противовирусный препарат на основе молнупиравира в форме капсул. 3 февраля 2022 г. препарат зарегистрирован под ТН "Эсперавир".

Одновременно компания "Р-фарм" сообщила об импорте в РФ по разрешению Минздрава первой партии препарата "Молнупиравир" от компании Merck & Co и Ridgeback Biotherapeutics с обязательством поставок в российские регионы.[9]

Помимо активности против коронавирусов, молнупиравир в лаб. исследованиях продемонстрировал активность против сезонного и птичьего гриппа, респираторно-синцитиального вируса, вируса Чикунгунья, вируса Эбола, вируса венесуэльского энцефалита лошадей и вируса восточного энцефалита лошадей.

27 октября 2021 г. в Женеве Медицинский Патентный Пул (МПП)[10] и компания Merck & Co. объявили о подписании добровольного лицензионного соглашения, позволяющего на глобальном уровне обеспечить ценовую доступность молнупиравира для лечения COVID–19. Соглашение открывает широкий доступ к применению молнупиравира в 105 странах с низким и средним уровнем дохода после получения необходимых разрешений регулирующих органов.

В соответствии с условиями соглашения МПП в рамках предоставленной лицензии Merck & Co получает разрешение на предоставление неисключительных сублицензий ("лицензии МПП") производителям и диверсификацию производственной базы для поставок молнупиравира, прошедшего проверку качества или преквалификацию ВОЗ, в страны, на которые распространяется лицензия МПП. Компании Merck & Co, Ridgeback Biotherapeutics и Университет Эмори не будут получать лицензионных отчислений от продажи молнупиравира согласно данному соглашению до тех пор, пока COVID–19 будет классифицироваться ВОЗ как чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение.

Методрекомендации МЗ РФ подчеркивают, что этиотропное лечение COVID–19, особенно у больных с сопутствующей патологией, требует внимания к возможным лекарственным взаимодействиям. Лекарственные препараты, которые запрещено или нежелательно принимать с этиотропной терапией COVID-19, можно найти на актуальном сайте университета Ливерпуля https://www.covid19-druginteractions.org/.[11]

Лекарственные взаимодействия антитромботических средств и препаратов для лечения пациентов с COVID–19 указаны в Приложении 4 Методрекомендаций.

Рассмотрение препаратов этиотропной терапии COVID-19, пока находящихся за пределами Методрекомендаций МЗ РФ — в следующих номерах.
----
[1] https://ria.ru/20220103/immunitet-1766450398.html?utm_source=yxnews&utm_medium=desktop
[2] https://ria.ru/20211230/immunitet-1766169742.html
[3] https://ria.ru/20211230/smertnost-1766105805.html
[4] https://www.rbc.ru/society/15/01/2022/61e28c449a7947ead3798464?from=from_main_12
[5] https://lenta.ru/articles/2021/11/25/killingvirus/
[6] https://www.rbc.ru/society/23/01/2022/61ece6909a79471c283db706?from=from_main_4
[7] https://www.rbc.ru/society/16/01/2022/61e3c5a39a79472cb94c41f4
[8] https://lenta.ru/news/2022/01/29/wave/
[9] https://www.interfax.ru/russia/813395
[10] Медицинский Патентный Пул (МПП) — организация, осуществляющая свою деятельность при поддержке ООН с целью расширения доступа к эффективным и доступным препаратам в странах с низким и средним уровнем дохода.
[11] https://cardioweb.ru/news/item/2127-podrobno-o-lekarstvennykh-vzaimodejstviyakh-osnovnykh-eksperimentalnykh-preparatov-primenyayushchikhsya-v-lechenii-covid-19-nepreryvno-obnovlyayushchijsya-resurs-sozdannyj-farmakologami-liverpulskogo-universiteta