Бескомпромиссность чревата негативными последствиями

В начале июля 2018 г., выступая на заседании Госдумы РФ, министр здравоохранения Вероника Скворцова отметила, что в нашей стране один из самых высоких в мире показателей физической доступности лекарств (среднее число жителей на одну аптеку — 1,2 тыс. человек). Но доступность лекарств — это не совсем то же самое, что доступность аптек. У нашего Минздрава есть традиция включать в аптечные учреждения много разных организаций, которые имеют косвенное отношение к фармацевтической деятельности (это фельдшерско-акушерские пункты (их 34 тыс. по стране), амбулатории, имеющие сходный статус, и др.). Таким организациям стало проще получить лицензию на фармацевтическую деятельность. Ведь с аптеками на селе сегодня большая проблема.

Минздрав говорит о 115 тыс. учреждений, способных вести аптечную деятельность, но цифра эта лукавая. Далеко не все ФАПы и тому подобные организации действительно имеют лицензии на ведение фармдеятельности. А те, что имеют, далеко не всегда этой фармдеятельностью занимаются. ФАПы и тому подобные организации, которые даже если и имеют лицензию на фармдеятельность, очень сильно не дотягивают до нормальных аптек (по разным причинам, например, низкая заинтересованность, ведь для работников ФАПов эта деятельность побочная). В принципе, то, что делается для облегчения ситуации с лекарствами на селе, — это шаг в правильном направлении, но на самом деле ситуация весьма грустная. Если говорить об аптеках, которые заслуживают этого гордого имени, то, по разным оценкам, таких порядка 60 тыс. в нашей стране. Росстат дает цифру 57–58 тыс. Аналитические агентства, специализирующиеся на аптечном рынке, — 62–63 тыс. Давайте возьмем среднее — 60 тыс. И если исходить из этой цифры, то средняя плотность аптечной сети по РФ — это 2,5 тыс. человек на аптеку, что в 2 раза хуже цифры от Минздрава, но неплохо выглядит, если сравнивать с Европейским союзом. Там только 3,2 тыс. человек на аптеку, однако плотность населения в ЕС в 13 раз выше, чем в РФ. В российских городах, даже миллионниках, есть частные жилые секторы, где часто до ближайшей аптеки добираться несколько километров. В сельской местности — до десятка километров, а на Севере эта цифра может доходить до 100 км. К сожалению, для значительной доли россиян (примерно 25–35%) физическая доступность аптек неважная.

Если говорить о доступности лекарственных препаратов, то в отношении сервиса наши аптеки не сильно сопоставимы с зарубежными. Главная особенность сервиса аптек в большинстве развитых стран — заточенность на то, чтобы обеспечить посетителя препаратом. Аптекарь обязан предложить заказ дефектурного препарата, во многих странах этот заказ может быть осуществлен в течение нескольких часов, если препарат был запрошен вечером, то в пределах суток. Если посетителю это неудобно, то аптекари обязаны оказать всяческое содействие в покупке препарата (даже в другом месте). В целом ряде стран (Канада, Австралия, Великобритания) это зафиксировано законодательно.

Что у нас в этом плане происходит? Я достаточно долго исследовал российские аптеки в качестве тайного покупателя (более 1000 аптек). Примерно 80% аптек вообще не предлагают сервис заказа дефектурных позиций. И даже если настойчиво обратиться с такой просьбой, могут всячески отнекиваться. В сочетании с тем, что культура отслеживания дефектуры с советских времен потеряна, делается это плохо (дешевые товары для аптек малоинтересны), часто можно столкнуться с тем, что малодоступны самые банальные лекарства.

Помимо физической доступности аптек и лекарств есть острая проблема дифференциации аптечных цен. Обычно Минздрав России говорит о низкой инфляции на лекарственном рынке. Судя по оценкам независимых аналитических агентств, это более-менее так, но вне поля зрения остается не менее острая проблема дифференциации цен. Если посмотреть на основной сегмент рынка, где дифференциация цен имеет существенное значение, где-то от 100 до 3 тыс. руб., это 90% рынка. Для не совсем недешевых препаратов, если говорить о разбросе цен, то укрупненное и усредненное распределение между минимальной и максимальной ценой составляет примерно 100% минимальной цены. Менее 5% аптек торгуют как по самым минимальным, так и по самым максимальным ценам. И тех и других в стране мало. Реальный разброс цен на лекарственные препараты составляет от реально минимальной до реально максимальной цены 50%, что представляется весьма существенным. Примерно 15–20% любых лекарственных препаратов реализуется на 20–30% выше среднегородской цены, но для малообеспеченных граждан этот разрыв весьма чувствителен.

УМЕРЕННЫЙ СЦЕНАРИЙ

О каком именно сценарии неаптечной торговли пойдет речь? Последнюю формулировку законопроекта, подготовленного Минпромторгом России, можно интерпретировать таким образом, что предлагаются к неаптечной продаже все безрецептурные препараты. Но в последующем Минпромоторг разъяснил, что имелись в виду не все, конечно, безрецептурные препараты. Единственный реалистичный, опирающийся на широкий мировой опыт, вариант неаптечных продаж — не все ОТС, а узкий ассортимент в пределах нескольких десятков МНН (болеутоляющие, противопростудные, желудочно-кишечные, антигистаминные), в малых дозировках, в пероральных формах. В мировой практике, как правило, вне аптек разрешается продажа только небольших упаковок препаратов.

Данный вариант хорошо отработан мировой практикой более чем в 20 странах, роста заболеваемости в результате не зафиксировано, доступность ОТС–препаратов растет, цены снижаются (в США, например, 60 тыс. аптек, а розничных точек, где продаются безрецептурные препараты, порядка 700 тыс.).

Важный момент — влияние такой реформы на бизнес аптек. Разные аналитики говорят чуть ли не об апокалипсисе, но, хочу заметить, это мало повлияет на бизнес аптек. На самом деле для такого умеренного сдержанного варианта все совсем не так плохо. Если говорить о расчетах, то я солидарен с оценками аналитиков RNC Pharma, — аптеки по самым смелым подсчетам могут потерять 1–1,5% выручки.

МИРОВАЯ ПРАКТИКА НЕАПТЕЧНЫЙХ ПРОДАЖ ЛЕКАРСТВ

Довольно широко ОТС-препараты продаются более чем в 17 странах (Австралия, Дания, Венгрия, Великобритания и др.), в основном развитых, с жестким фармрегулированием. На эти страны приходится 57% мирового фармацевтического рынка.

Есть несколько стран (Германия, Бельгия), где разрешена продажа вне аптек, но она зарегулирована более жестко. Например, в Германии допустима торговля только 50 субстанциями растительного происхождения и только в специальных точках. Причем эти точки больше похожи на хозяйственные магазины.

Хотелось бы сделать акцент на фармрегулировании. Когда кто–то говорит об опасности продаж лекарственных средств вне аптек с точки зрения несопоставимости контроля в магазинах по сравнению с фармрегулированием, обычно напоминаю, что это страны, лидирующие по жесткости фармрегулирования.

Если говорить о медицинских рисках потребителей, то во многих странах, например, в Южной Корее, когда фармацевты начинают бурно протестовать против разрешения внеаптечной торговли, нигде, ни в одной публикации не встречаются статистические данные о примерах роста заболеваемости и прочих негативных явлениях, когда разрешается внеаптечная продажа ЛС. Таких данных, предполагаю, просто нет. Еще одно часто встречающееся и у нас и за рубежом возражение — это невозможность консультации на кассе или у продавца. Да, ее нет, но по своему опыту знаю, что просьба покупателя очень редко встречается по банальным лекарственным средствам. Ответственный фармацевт в аптеке при виде беременной женщины, покупающей нежелательный для нее препарат, конечно, вмешается. Но опять же по своему опыту ни разу не встречал инициативных первостольников с предостережениями в отношении ОТС–препаратов. Если положить на одну чашу весов серьезные проблемы значительной части населения по доступу к аптекам и препаратам и на другую — чисто гипотетическую проблему, что кто-то не сможет воспользоваться консультацией фармацевта, на мой взгляд, плюсы внеаптечной торговли ОТС-препаратами явно перевешивают.

Часто встречаются, в основном в российских дискуссиях, аргументы, что магазины не способны обеспечить надлежащие условия хранения препаратов. Вероятность отравиться тем же парацетамолом ничуть не больше вероятности отравиться молоком или колбасой. В тех странах, где фармацевты возражают, абсолютно обходится вопрос лицензирования, контроля и соблюдения условий хранения. Там такой проблемы нет.

Заострю внимание на циничном моменте, который справедливо отмечает и В.И. Скворцова. Тема продажи лекарственных средств в магазинах актуальна и возникает в третий раз за последние 10 лет, потому что проблемы реальны с точки зрения потребности населения. Но "идея продажи лекарственных средств в магазинах поднимают те интересанты, которые чего-то не получили" (В.И. Скворцова). Они никуда не денутся, вопрос будет подниматься снова.

Продажи товаров повседневного спроса в 20 раз превышают продажи аптек. И примерно такая же пропорция характерна для лоббистских финансовых ресурсов, для лоббистских потенциалов магазинов и аптек. Борьба эта со всей неумолимостью будет продолжаться.

Что имеет смысл делать аптечному сообществу, профессиональным ассоциациям и Минздраву? Какую позицию занять? Наиболее перспективна, на мой взгляд, конструктивная и сдержанная позиция (бескомпромиссность в любом случае чревата негативными последствиями), которая может привести к тому, что окончательное решение будет умеренным, сдержанным и приемлемым и для аптек, и для потребителей. В идеале аптеки должны были бы не просто занимать позицию "нет, ни в коем случае", а давать встречные предложения. Во–первых, предложения по умеренному варианту неаптечных продаж (по ассортименту, параметрам точек продаж и пр., ссылаясь на опыт Германии, Японии, например). И наконец, разумно было бы поставить вопрос, чтобы проводить реформу не сразу для всей территории страны, а только в наиболее проблемных регионах, прежде всего, с низкой плотностью населения. Одновременно аптекам не мешало бы поставить целый ряд вопросов об улучшении своего сервиса, о национальном стандарте обязательности приема заказа дефектурных препаратов, обеспечении по определенным позициям рекомендаций клиентуре в обязательном порядке, следовало бы подумать о шагах аптечного сообщества по развитию доступности аптек в малонаселенных местах. Есть, например, такое направление, как передвижная и дистанционная торговля.

А почему аптекам нельзя расширить свой ассортимент за счет товаров, не противоречащих идеологии аптечного бизнеса (солнцезащитные очки, косметика и пр.)? Не очень понятно, почему позиция аптекарей и профессиональных ассоциаций в этом направлении ведется вяло. Непонятно также отсутствие поддержки и активного лоббирования этой позиции со стороны Минздрава, которому по должности положено поддерживать аптечные организации.