Доказательство от обратного

ВСЕ ВНИМАНИЕ — ТРЕВОЖНЫМ ПРИЗНАКАМ

Профессор Московского государственного медико–стоматологического университета (МГМСУ) им. А.И. Евдокимова, д.м.н. Леонид Лазебник полагает, что своевременная диагностика рака желудка зависит от четкого алгоритма ведения больных начиная с этапа первичной медико–санитарной помощи.

А на этом этапе у таких пациентов, как правило, отмечаются симптомы функциональной диспепсии (ФД), у которой на сегодняшний день существует много различных определений. В этой связи около 100 отечественных специалистов–гастроэнтерологов провели работу по формулированию понятия "диспепсия", которое будет единым для всей России. Цель — сократить трактовку до минимума симптомов в различных сочетаниях: боль и чувство жжения (не изжога!) в эпигастрии, чувство переполнения после еды в эпигастрии, раннее насыщение, а также, возможно, тошнота и отрыжка.

Дорожная карта ведения пациентов с ФД определена приказами МЗ РФ и должна лежать на столе у каждого врача. Как только данный диагноз установлен, назначается терапия в виде симптоматических препаратов: омепразол или рабепразол в комбинации с прокинетиком — на то время, пока больной будет проходить исследования, включающие эндоскопию верхних отделов ЖКТ.

Однако при ведении пациентов с ФД важно не пропустить тревожные признаки онконастороженности. А если таковые имеются, проводятся дополнительные диагностические исследования: УЗИ, КТ, МРТ, применяются обычные рентгеноскопические методы. Выявляется органическая патология — ставится диагноз "вторичная диспепсия" как осложнение основного заболевания.

Неосложненные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и язвенной болезни, эрозии желудка, хронического гастрита (морфологически подтвержденного), дискинезии желчного пузыря и т.п. лечат участковые терапевты, педиатры, врачи общей практики, не передавая их узкому специалисту. Главное — не пропустить характерные симптомы рака желудка, включая совпадающие с симптомами ФД.

ПРЕРВАТЬ КАСКАД

Елена Лялюкова, д.м.н., профессор Омского государственного медицинского университета (ОмГМУ) иллюстрирует тот факт, что рак (и рак желудка в т.ч.) значительно "помолодел", историями болезни двух женщин — 44 и 36 лет. Обе пациентки пришли на первичный прием с симптомами диспепсии, обеим был поставлен диагноз "хронический гастрит", и для обеих спустя несколько лет лечение закончилось гастрэктомией.

При разборе этих клинических случаев возникает ряд вопросов. Можно ли было предотвратить гастрэктомию? Какие ошибки были допущены при ведении пациенток? Какие подходы к ранней диагностике видят онкологи, эндоскописты?

Специалистам очень хорошо известен каскад Корреа, который в 2008 г. был дополнен классификационными подходами, отраженными в системе ОLGA. Этот путь от нормальной неизмененной слизистой оболочки с развитием сначала хронического поверхностного гастрита, затем атрофического гастрита до аденокарциномы пациент не проходит за год, два или три. Это очень длительный процесс, который протекает на протяжении 20–30 и более лет. А значит и у терапевта, и у гастроэнтеролога есть время для того, чтобы прервать опасный каскад на любой из стадий еще до формирования аденокарциномы. Положение в Киотском консенсусе 2015 г. в первую очередь от врачей первичного звена требует стратификации гастрита с учетом его морфологической и гистологической картины. Очень важно классифицировать этот гастрит согласно системе OLGA.

Часто в амбулаторных картах указывается диагноз "хронический гастрит — обострение", которому приписываются все имеющиеся у пациента симптомы. Однако диспепсия, которая его сопровождает, может не иметь к нему никакого отношения, если это хеликобактер–негативная форма. Поэтому согласно системе OLGA в таких случаях необходимо брать биопсию по стандарту — в 5 точках. Формулируя диагноз "гастрит", важно указывать не обострение, а стадию атрофии. Ведь 3–4–я стадия гастрита говорит о том, что у пациента имеется облигатная форма предракового заболевания. Риск рака при этой стадии гастрита повышен в 5–6 раз, а пациенту необходимо повышенное внимание.

Европейские рекомендации по мониторингу предраковых изменений в желудке предписывают сопровождать ведение этого пациента контрольными эндоскопическими исследованиями и обязательным взятием биопсии через 6 месяцев в течение первого года наблюдения. Практически во всех регионах страны сегодня есть эндоскопические методы, позволяющие максимально оценить состояние слизистой не только с использованием биопсии по стандарту, но и с возможностью визуализации. Очень важно оценить, на каком фоне возникает новообразование или язвенный дефект, и задуматься о том, правомочна ли агрессивная консервативная терапия в случае выявления у пациентов элементов дисплазии эпителия. Тем более что противоязвенные средства эпителизируют любой язвенный дефект, в т.ч. и язвенную форму рака.

Существуют тревожные признаки, которые заставят взглянуть на пациента совершенно по–другому и определить другой маршрут больного. Эти тревожные признаки очень важно отражать в амбулаторных картах больного при каждом визите, а именно:

• возраст пациента (по европейским рекомендациям, достигая 45 лет, мы вступаем на первую ступеньку онкологического риска);
• постоянная эпигастральная боль;
• сопутствующая дисфагия (кардиальная форма расположения рака очень часто сопровождается симптомом дисфагии);
• рвота с кровью, повторная рвота;
• любые признаки кровотечения из ЖКТ (от явной крови до микроскопических признаков в иммунохимическом тесте);
• лихорадка;
• необъяснимое снижение массы тела;
• наличие ночной симптоматики, вызывающей пробуждение;
• появление симптомов без очевидной причины;
• короткий анамнез заболевания;
• семейный анамнез по онкологическим заболеваниям;
• любые изменения, выявленные при непосредственном обследовании больного при рутинных исследованиях.

К слову, семейный онкологический анамнез — один из наиболее тревожных признаков, однако проведенный в 2014 г. анализ клинических наблюдений показал, что отражают его в амбулаторных картах лишь 26% врачей, причем не только в России, но и в Европе.

Не стоит недооценивать и рутинные исследования, прописанные Российской гастроэнтерологической ассоциацией в 2015 г. Любое выявленное ими отклонение требует полного комплексного обследования, включая проведение МРТ, КТ и колоноскопии.

Тем временем специалисты задаются вопросом, нужно ли всем пациентам, имеющим диспепсические жалобы, проводить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) независимо от того, есть у них тревожные признаки или нет? Согласно Римским критериям, делать это нужно с 45–50 лет, по американским критериям — с 60. Меж тем рак желудка в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями занимает у женщин 5–е место, у мужчин — 4–е место. Средний возраст, когда у мужчин выявляется рак желудка, — 65,7 лет, у женщин — 68,9. Мужчины живут при этом диагнозе 0,9 лет, женщины — 1 год и 7 мес.

Благодаря усилиям научного общества гастроэнтерологов России разработан алгоритм, предлагающий вместо диагноза "хронический гастрит" всем первичным больным, имеющим синдром диспепсии, выставлять диагноз «диспепсия неуточненная» и проводить им ЭГДС независимо от возраста. При этом наличие тревожных признаков должно определять лишь срочность данного эндоскопического исследования.

Внимания требует также то обстоятельство, что большинство терапевтов ассоциируют диспепсию с ФД. Действительно, 75% гастроэнтерологических заболеваний сопровождается синдромом диспепсии, однако на долю ФД приходится лишь 5–15% из них.

НЕОБХОДИМА КОМАНДНАЯ РАБОТА

Взгляд эндоскописта представляет профессор отделения эндоскопических методов исследования Медицинского центра Банка России, д.м.н. Галина Белова. В клинических рекомендациях, утвержденных ассоциацией онкологов России в 2014 г., дано следующее определение рака желудка: "злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия слизистой оболочки желудка и являющаяся одной из самых распространенных злокачественных опухолей, уступая место раку легкого у мужчин и раку молочной железы у женщин". В сравнении с 2014 г. статистика несколько изменилась, но тем не менее значимость этой патологии остается крайне важной.

Медицинский стандарт гласит, что одними из основных методов обследования являются инструментальные методы и первый среди них — ЭГДС. В чем задача эндоскопического исследования? Прежде всего, выявление поверхностных эпителиальных образований, а также их прецизионная диагностика. Дальнейшее — выбор способа его удаления: эндоскопический, внутрипросветный, эндохирургический или же хирургический. Или же передача пациента химиотерапевтам.

МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

• Первичная. Осмотр в белом свете — это золотой стандарт, все регионы должны располагать этой аппаратурой, имеющей высокое разрешение, чтобы прицельно осмотреть всю слизистую.
• Уточняющая. Если что-то обнаружено, необходимо определить, в каком месте прицельно взять биопсию. В самом простом случае это хромоэндоскопия с индигокармином, которая дает рельеф.
• Затем подключаются высокотехнологические методы эндоскопической диагностики: узкоспектральная эндоскопия, увеличительная эндоскопия, комбинированные методики. Существует также эндоскопический ультразвук, с помощью которого можно определить глубину поражения тканей.

Все эти методы существуют давно, при этом технический прогресс в медицине не останавливается. И сегодня, кроме узкоспектральной и увеличительной эндоскопии, применяется эндомикроскопия, позволяющая рассмотреть и витально определить поражение. Появилось даже такое понятие, как виртуальная биопсия. Хотя юридически подтвержденным, конечно же, является морфологический диагноз.

Рак желудка подразделяется на два основных типа. Первый — интестинальный, когда в результате медленного процесса, известного как каскад Корреа, развивается аденокарцинома. Второй — диффузный, чаще встречается у молодых людей. Это перстневидноклеточный рак, который развивается очень быстро и не виден на слизистой, потому что растет на собственной пластинке СОЖ, в чем его особое коварство.

Цель уточняющих диагностических методик — осмотр, сбор данных морфологического исследования, определение диффузного или очагового характера поражения, наличия эрозивно-язвенных изменений. Следующий этап — уточняющая прицельная биопсия, УЗИ, КТ, МРТ, позволяющие провести стадирование процесса. И обязательный консилиум для определения тактики, который должен включать хирурга-онколога, радиолога, интервенционного эндоскописта, морфолога (это минимальный международный стандарт).

Чтобы избежать ошибок, от эндоскописта требуются строгое соблюдение технологии и обязательная командная работа с клиницистами и морфологами под лозунгом: доказать не то, что рак есть, а то, что рака нет.

НАЦПРОЕКТ В ПОМОЩЬ

Точкой зрения морфолога делится профессор Омского государственного медицинского университета, д.м.н. Виктор Косенок.

Сегодня наша страна живет национальными проектами, и самые серьезные из них в здравоохранении, в т.ч. в сфере оказания онкологической помощи. Обозначены индикаторные показатели, которые должны быть достигнуты к 2024 г. Добиться этого возможно только путем ранней диагностики и своевременного лечения. Исходить следует из того, что снизить заболеваемость раком маловероятно, она и в России, и во всем мире будет прогрессировать, в то время как на снижение смертности от онкологических заболеваний повлиять можно и нужно.

Первый аналогичный нацпроект осуществлялся в 2009–2013 гг., и в нем участвовали 11 регионов. В настоящем участвуют все регионы, и на его реализацию из федерального бюджета выделяется 965 млрд руб. Естественно, за такие большие деньги будет и соответствующий спрос.

В рамках национального проекта меняется структура онкологической службы. В частности, создаются центры амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), из расчета 4 онколога на 100 тыс. населения, которые будут помогать первичному медицинскому звену. В этих центрах будет оказываться консультативная, диагностическая и лечебная помощь, включающая различные виды противоопухолевой лекарственной терапии и восстановительного лечения. Следующее звено — онкодиспансер, однако при необходимости ЦАОПы смогут направлять пациентов непосредственно в федеральные медицинские центры для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Уже известно, что в Омской обл. будет 4 центра амбулаторной онкологической помощи: 3 в городе и 1 — на селе.

Если говорить конкретно о раке желудка, то в настоящее время он отступает (еще недавно занимал третье место среди онкологических заболеваний, сейчас — 7–е). За 15 лет заболеваемость у мужчин и у женщин снизилась на 16–17%. Но радоваться преждевременно, потому что по ранней диагностике рака Россия имеет не лучшие показатели. Еще 10 лет назад 3–4-я стадия составляли 70%. После первого нацпроекта ситуация стала улучшаться, новый нацпроект придаст этой тенденции дополнительный импульс.

Активное выявление рака желудка — то, чем должно заниматься первичное звено. В ходе профилактического осмотра и диспансеризации можно выявить заболевание, когда больной не предъявляет никаких жалоб. Но что настораживает? Статистика показывает, что 65% рака выявляется на 3–4–й стадиях, а на 1–2–й — лишь 35%. А ведь, казалось бы, в диагностику вкладываются немалые средства, доступны все виды эндоскопии. Отсюда вывод: нужно четко отработать алгоритм, маршрутизацию пациентов, чтобы выявлять рак на доклинических стадиях развития.

Смертность от рака пропорциональна заболеваемости и тоже идет на убыль (оба пола — минус 20% за 15 лет). Опять же позитивный показатель, однако картину портит одногодичная летальность. А это уже говорит о качестве организации онкологической помощи, маршрутизации и преемственности. Если иметь в виду каскад Корреа, то раньше считалось, что период перехода неинвазивной карциномы в инвазивную составляет 8–10 лет. Сейчас эта дистанция растягивается на 30–40 лет — более чем достаточный срок. Главное  — наблюдать за такими пациентами, брать их на диспансерный учет, чтобы своевременно заметить, когда появятся первые тревожные признаки.

Что касается анамнеза, то, не умаляя значения эндоскопических исследований, не стоит забывать об информации, которую можно получить от пациента (а это 30% диагноза), потому что в каждой пятой российской семье сегодня имеется онкобольной.

По материалам симпозиума в рамках XXVI Российского Национального конгресса "Человек и лекарство"