Эпоха монотерапии подошла к концу

Чтобы лечение было эффективно и максимально безопасно, сначала рекомендуется определить патогенез заболевания, наметить главные и вторичные цели терапии с соответствующим подбором препаратов с учетом основного синдрома, а при назначении лечения учитывать возможность лекарственного взаимодействия и снижения эффективности терапии на фоне течения сопутствующих патологий. В случае оказания помощи коморбидным пациентам встает вопрос о целесообразности использования комбинированного подхода. Всегда ли он оправдан?

Лечение дислипидемии

Среди факторов, непосредственным образом влияющих на развитие атеросклероза и связанных с ним тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), одно из ведущих мест занимает дислипидемия. Ее распространенность в России очень велика: примерно 75% населения страдает различными нарушениями липидного обмена, а около 55% имеют повышенный уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Именно они являются своеобразной транспортной формой холестерина, который, проникая в сосудистую стенку, потенциирует развитие атеросклеротического процесса. Проблема роста ЛПНП особенно актуальна для людей, перенесших COVID-19.

Фенотип пациентов с серьезным диагнозом проявляется низким уровнем липопротеидов высокой плотности (ДПВП), высоким уровнем ЛПНП, высоким уровнем триглицеридов, ярко выраженным абдоминальным ожирением, повышенным артериальным давлением, высокой склонностью к тромбозу. Именно у таких пациентов вероятность тромбообразования и фатального инфаркта резко возрастает.

Ключевой целью терапии, как правило, является снижение уровня ЛПНП: в любом возрасте уменьшение уровня даже на 1 моль предотвращает риск сердечно-сосудистой катастрофы на 22%. Однако в последнее время специалисты выделяют еще одну важнейшую мишень — это холестерин ЛПНП. Чтобы найти эту величину в общем биохимическом анализе, достаточно из величины общего холестерина вычесть величину ЛПВП. В результате врач получает тот пул частиц, которые отвечают за развитие атеросклероза.

Современная липидология обращает также внимание терапевтов на такие показатели, как уровень липопротеинов (а), являющихся индикатором значительно повышенного риска раннего атеросклероза и связанных с ним заболеваний (ишемической болезни сердца, инсульта и заболеваний периферических сосудов), уровень триглицеридов, а также величину холестерина не-ЛПВП, предсказательная ценность которого, по сравнению с величиной ЛПНП, оказалась куда более значимой для повседневной практики.

Как важен липидный обмен

Необходимость коррекции нарушений липидного обмена в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений. Многочисленными исследованиями доказана возможность снижения уровня холестерина, триглицеридов и нормализации показателей липидного обмена, причем эффективно применяются как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. При этом любое лечение необходимо начинать с устранения основных факторов риска, способствующих прогрессированию атеросклероза, таких как курение, гиподинамия, а также с нормализации индекса массы тела.

В лекарственной терапии нарушений липидного обмена в настоящее время используются пять основных классов лекарственных средств, основным из которых являются статины. Однако, по мнению Г.П. Арутюнова, проф.,заведующего кафедрой внутренних болезней и общей физиотерапии РНИМУ им Н.И. Пирогова, монотерапия статинами в редких случаях позволяет достичь целевых уровней.

"Статины помогают снизить уровень ЛПНП на 55%, но намного слабее их влияние на уровень триглицеридов. В свою очередь, фенофибрат значительно снижает уровень триглицеридов, то есть именно мелких плотных фракций, а значит, является ведущим игроком в борьбе с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Таким образом, комбинация фенофибрата со статинами одновременно влияет и на ЛПНП, и на триглицериды, то есть на холестерин не-ЛНВП. По результатам новейших исследований, именно такая комбинированная терапия оказалась наиболее эффективной. В пользу данного подхода говорит и практически полное отсутствие побочных эффектов при длительной терапии", — подчеркнул эксперт.

Лечение артериальной гипертензии у пациентов с ожирением

Среди ведущих факторов риска смерти от ССЗ главенствующую роль играет повышенное артериальное давление. Именно поэтому борьба с артериальной гипертензией (АГ) является одной из важнейших задач терапевта. Снижение систолического АД всего на 2 мм рт. ст. уменьшает риск смерти от ишемической болезни сердца на 7%, а риск инсульта — на 10%.

Качество медпомощи

Наиболее подвержены АГ пациенты с метаболическим синдромом. По некоторым данным, гипертония наблюдается у 80% людей с ожирением и 70% — с избыточной массой тела. Риск смерти людей с ожирением и АГ существенно выше. Пациент с ожирением — это не только повышенное давление, но и нарушение липидного обмена, развитие СД, ССЗ, онкологии. Кроме того, у больных ожирением наблюдается более высокая ЧСС, связанная с повышенной активностью симпатической нервной системы, а также апноэ сна. Абдоминальное ожирение — это и серьезная нагрузка на внутрипочечную гемодинамику, что также ведет к повышению артериального давления (АД). Поскольку метаболический синдром часто рассматривается как преддиабетическое состояние, важно контролировать в первую очередь, как лечение будет влиять на уровень глюкозы. Таким образом, именно для этой категории пациентов выбор антигипертензивной терапии крайне важен.

Парадоксально, но ни в российских, ни в европейских рекомендациях не выделена эта очень важная категория больных с сочетанием АГ и ожирением, поскольку больших исследований на этот счет не проводилось. А это очень важная задача — лечить так же, как и всех, или с учетом своих нюансов. Однозначного ответа до сих пор нет.

Клиническая практика показывает, что лишь 25% этой категории пациентов достигает целевых значений <140/90 (или <130/80 мм. рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью). Это — фенотип резистентной артериальной гипертонии, для которого характерны апноэ сна, ожирение, повышенный уровень альдестерона, которые способствуют развитию инсулиновой резистентности, бактериальной дисфункции, и, самое главное, — это повышенная активность симпатической нервной системы, как предиктор летальных и сердечно-сосудистых исходов.

Современная тактика медикаментозной гипотензивной терапии предусматривает возможность выбора между монотерапией и комбинированной. Однако для получения целевых показателей АД большинству пациентов потребуется именно комбинированная терапия, что позволяет использовать препараты с различными механизмами действия, контролируя таким образом сразу несколько патогенетических звеньев АГ.

По мнению главного внештатного специалиста по функциональной диагностике, профессора А.Б. Хацеговой, основу антигипертензивной терапии при ожирении, с целью блокады активности ренин-ангиотензиновой и симпатической нервной систем, должны составлять бета-блокаторы и препараты, уменьшающие активность симпатической НС. "Последние международные исследования показывают, что предпочтение должно отдаваться блокаторам ренин-ангиотензивной системы и анатогонистам кальция (моксонидин), поскольку они потенциально способны улучшать или не ухудшают чувствительность к инсулину, в то время как бета-блокаторы (кроме таковых с вазодилатирующими свойствами) и диуретики рассматриваются как дополнительные препараты, использование которых предпочтительно в низких дозах. Одно из исследований показало, что добавление моксонидина к блокаторам ренин-ангиотензивной системы способствовало достижению целевых уровней АД у большего процента пациентов", — рассказала эксперт.

По словам А.Б. Хацеговой, существующие клинические рекомендации допускают использование моксонидина на одном из этапов лечения. Однако, если речь идет о пациентах с ожирением и метаболическим синдромом, то лучше начинать чем раньше, тем лучше, особенно если в этом есть клиническая целесообразность.

"Головокружение от сосудов"

Головокружения — это симптом целого ряда заболеваний, несмотря на то что в Международной классификации болезней указаны 3 недуга, в названиях которых встречается это слово — периферическое, центральное и неуточненное головокружения. Наиболее частый диагноз, который ставят терапевты, — "головокружение от сосудов". Однако периодически, вопреки ожиданиям врача и самого больного, после курса терапии пациенту становится не лучше, и даже хуже. В итоге терапевт попадает в затруднительное положение и старается перенаправить пациента к неврологу или врачу другой специальности.

Чаще всего головокружения случаются из-за ишемии вестибулярных ядер и обеднения или избыточного притока крови при хронической АГ. При вестибулярном головокружении, особенно в острой фазе, когда снижение АД не помогает, а тошнота, рвота и головокружение сохраняются, назначают вестибулярные супрессанты (реланиум, атропин).

Достаточно регулярно под вертебро-базилярной дисциркуляцией на фоне шейного остеохондроза скрывается доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ).



"Диагностика и лечение ДППГ не требуют колоссального навыка, — говорит заведующая отделением отоневрологии и вестибулологии НМИЦ оториноларингологии ФМБА О.В. Зайцева. — При жалобах на головокружение при поворотах, наклонах и запрокидывании головы на фоне повышенного давления, первое, что необходимо выяснить, не отолитиаз ли это. Делать это должен все-таки невролог. Поскольку на возможный диагноз влияет не только положение головы, но и особенности головокружения, нистагма и направления этого нистагма".

Специалист сказала, что пациентам с упорно протекающим ДППГ (в основном это пожилые люди) необходимо назначать препараты для восстановления вестибулярной функции. Наиболее часто используется бетагистин, который идеально показал себя при периферических головокружениях и поражениях вестибулярных ядер. Препарат следует назначать в дозе 48 мг в сутки с минимальной продолжительностью приема не менее 2-3 недель. При более низких дозах и продолжительности до 2-3 недель лекарство неэффективно.

Для дегидратации внутреннего уха и вестибулярных ядер вместе с этим лекарством принципиально назначать маннитол, а с учетом возраста пациентов, возможно, потребуется назначение препаратов для поддержания когнитивных функций, в частности, идебенона. Минимальная эффективная продолжительность приема — 2,5-3 месяца.

О.В. Зайцева также обращает внимание на специфику выбора гипотензивных препаратов у пациентов с головокружением. По ее словам, такие препараты, как блокаторы кальциевых каналов (нифидепин, кордепин) и ингибиторы АПФ (эланоприл, моноприл), являются чрезвычайно токсичными для многих пациентов с ДППГ, снижая слух, вызывая головокружения и нарушения равновесия. Ототоксичными для пациентов с ДППГ являются также петлевые диауретики (дуросемид, фуросемид).

"В конечном итоге, для правильного понимания картины, необходимо спросить у пациента или его близких, как проявляется головокружение, с мельчайшими подробностями. Если во время осмотра мы видим вращательное головокружение и снижение слуха, а также диагностируем ДППГ, то пациента можно смело отправлять к отоневрологу. Во всех остальных случаях пациентом должны заниматься невролог, а возможно, и психотерапевт", — заключила отоневролог.

По материалам интерактивного симпозиума компании ООО "Эбботт Лэбораториз" в рамках XVII Национального конгресса терапевтов