Индапамид как золотой стандарт

Котлярова Анна
Доцент курса фармации ФДПО кафедры фармакологии с курсом фармации ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, канд. биол. наук

Основная работа почек происходит в нефронах, которых там около 1 млн. В них происходят фильтрация, реабсорбция и секреция. Нефрон состоит из сосудистого клубочка и системы канальцев. Сосудистый клубочек представляет собой сплетение капилляров. Он окружен капсулой. Через тонкие стенки капилляров происходит фильтрация в капсулу воды, глюкозы, минеральных веществ и других низкомолекулярных соединений. Получившийся фильтрат называется первичной мочой и напоминает простой раствор натрия хлорида. В первичную мочу не проходят белки с большой молекулярной массой и вещества, связанные с белками.

Количество первичной мочи — примерно 150–200 литров в сутки. Из капсулы эта моча поступает в почечные канальцы, и здесь через их стенку большая часть воды и растворенных в ней веществ возвращается обратно в кровь. Этот процесс называется реабсорбцией.

На последних участках почечных канальцев продукты обмена веществ, которые должны быть удалены (например, лекарственные препараты, аммиак, некоторые ионы и пр.), переносятся из крови в мочу. Этот процесс называется секрецией.

Механизм действия большинства диуретиков связано со снижением реабсорбции натрия. В результате натрия в почечных канальцах оказывается больше, а натрий тянет за собой воду, и диурез усиливается.

Эффективность препарата

Диуретический эффект препарата напрямую зависит от его способности выводить натрий. Наибольшая часть этого элемента реабсорбируется в проксимальном канальце и в петле Генле, поэтому лидеры по мочегонному эффекту — это петлевые диуретики.

Индапамид относится к группе — тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Он блокирует переносчик натрия и хлора (симпорт Na⁺– Cl^-). Индапамид подавляет реабсорбцию натрия дальше от нефрона, чем петлевые, поэтому у него мочегонное действие не такое сильное, как у фуросемида и торасемида. Но при этом индапамид особенно хорошо работает у лиц пожилого и старческого возраста. У некоторых больных он лучше снижают давление, чем бета–блокаторы или ингибиторы АПФ. Среди мочегонных средств индапамид считается золотым стандартом лечения гипертонической болезни (ГБ).

Его действие длится около суток. Диуретический эффект мягкий и в большинстве случаев не влияет на качество жизни, особенно, если это индапамид ретард. Дополнительно оказывает прямое сосудорасширяющее действие за счет того, что является слабым антагонистом кальция [2,4,7]. Это означает, что он замедляет проникновение кальция в гладкомышечные волокна артерий и вызывает их расслабление.

Помимо мочегонного эффекта, индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка у пациентов с гипертонической болезнью [1, 6, 9]. Гипертрофия левого желудочка — это увеличение его мышечной массы. Гипертрофированный миокард требует больше кислорода, а коронарные сосуды не могут обеспечить возросшую потребность. Нарушается сократительная способность левого желудочка, возникают стенокардия, аритмия, сердечная недостаточность. Уменьшая гипертрофию левого желудочка, индапамид снижает риск инфаркта, инсульта, смерти.

Улучшает эластичность крупных артерий. Его, правда, соблюдая осторожность, но можно назначать при нарушениях липидного и углеводного обмена (атеросклероз, диабет и т.д.).

Индапамид имеет конечный период полувыведения от 14 до 16 час. и эффективно снижает АД в течение суток. Начальная доза составляет 1,25 мг один раз в сутки в течение 4–х недель, затем при необходимости суточные 2,5 мг. Принимается обычно один раз в день, утром, т.к. при приеме на ночь может возникнуть потребность частого просыпания из-за позывов к мочевыделению.

На настоящий момент зарегистрировано 71 наименование лекарственных препаратов, содержащих индапамид. Из них преобладают монопрепараты (48 ТН), а остальные содержат комбинацию индапамид с другими ЛВ (чаще всего периндоприл, лизиноприл, амлодипин, розувастатин и др.). Наиболее известные ТН, содержащие индапамид: Арифон, Арифон ретард, Индапамид/Веро-Индапамид/Индапамид МВ Штада/ Индапамид-Верте/Индапамид ретард, Индап, Энзикс, Нолипрел А, Акрипамид/Акрипамид ретард, Ретапрес и т.д.

Ретардированные формы индапамида обладают существенным преимуществом перед формами с немедленным высвобождением, а именно ЛВ постепенно, непрерывно высвобождается в течение всего дня. Если максимальная концентрация обычного индапамида достигается в крови через 2 часа после приема, то в пролонгированной форме — в течение 12–ти. В итоге обеспечивается стабильная концентрация ЛВ и стабильный уровень АД на протяжении суток. Такие свойства позволили уменьшить дозировку с 2,5 мг до 1,5 мг. У ретардированных ЛП наблюдается меньше побочных эффектов и лучшая переносимость. Они особенно эффективно снижает высокое систолическое давление.

Лекарственные взаимодействия

В настоящее время известно около 426 лекарственных веществ, с которыми описано взаимодействие индапамида. Из них около 13 являются потенциально опасными и важными, которые требуют повышенного контроля при назначении и отпуске препаратов. Например, совместный прием с амиодароном или дронедароном может вызывать дозозависимое удлинение интервала QT. Одновременное применение с лекарствами, которые могут вызывать гипокалиемию и/или гипомагниемию (тот же амфотерицин В, слабительные средства и т.д.), может привести к повышенному риску желудочковых аритмий, включая желудочковую тахикардию по типу "пируэт". Аналогичный результат взаимодействия индапамида с фенотиазинами, трициклическими антидепрессантами, некоторыми бензодиазепинами, опиатами или алкоголем.

При приеме алкоголя в период терапии индапамидом может дополнительно снижаться АД. Пациент обычно может испытывать головную боль, головокружение, предобморочное состояние, обмороки и/или частоты сердечных сокращений. Эти побочные эффекты чаще всего наблюдаются в начале лечения, после увеличения дозы или при возобновлении лечения после перерыва.

Межлекарственные взаимодействия бывают не только опасными, но рациональными. Так называемая тройная терапия, в которую входит индапамид в сочетании с периндоприлом и амлодипином, эффективно снижает АД у пациентов с гипертонией, не контролируемой одним или двумя ЛП, в т.ч. с сахарным диабетом 2 типа (СД2), ожирением и/или метаболическим синдромом. Данная комбинация обладает взаимодополняющими фармакологическими действиями и хорошей фармакокинетической совместимостью. В сочетании они вызывают синергетическое увеличение антигипертензивной эффективности [3, 5, 8, 10-11].

Основные побочные эффекты

Большинство неблагоприятных побочных эффектов являются легкими и проходящими.

Самыми частыми побочными эффектами индапамида являются головокружение или головная боль (~5% пациентов). Метаболические нарушения встречаются часто, но редко бывают клинически значимыми, например, обезвоживание и электролитный дисбаланс.

В случаях проявления пациентам следует рекомендовать немедленно сообщать о признаках и симптомах дисбаланса жидкости или электролитов, будь то сухость во рту, жажда, слабость, вялость, сонливость, беспокойство, мышечные боли или судороги, гипотензия, олигурия, тахикардия, аритмия или расстройства ЖКТ, такие как тошнота и рвота. О клинически значимой гипокалиемии сообщается только у 1% и 3% пациентов, получающих 2,5 и 5,0 мг/сут. соответственно.

Желудочно–кишечные побочные эффекты включают диспепсию, запор, диарею, метеоризм и сухость во рту менее чем у 5% пациентов.

Индапамид может быть неэффективен у пациентов с нарушением функции почек из–за низкой скорости клубочковой фильтрации. Терапию следует проводить с осторожностью в сниженных дозах у пациентов с почечной недостаточностью. Если почечная функция постепенно ухудшается, о чем свидетельствует повышение уровня мочевины или креатинина в сыворотке, следует принять решение о прерывании/прекращении терапии.

Рекомендуется немедленно прекратить терапию при появлении признаков печеночной комы (например, тремор, спутанность сознания и усиление желтухи) при применении у больных с прогрессирующим заболеванием печени или нарушением ее функций.

Кроме того, индапамид следует с осторожностью применять пациентам с бронхиальной астмой в анамнезе, так как возможны реакции чувствительности.

Индапамид вызывает удлинение интервала QT и желудочковую тахикардию типа "пируэт".

Индапамид может стать причиной незначительной гипергликемии и глюкозурии у больных сахарным диабетом. Пациенты с сахарным диабетом должны находиться под более тщательным наблюдением во время терапии и соответствующим образом следить и корректировать уровень глюкозы.

Применение индапамида противопоказано больным с анурией и гиперчувствительностью.

И это все о нем

Вообще индапамид является эффективным и относительно безопасным ЛП в лечении гипертонической болезни и усиливает эффективность других антигипертензивных ЛС. Особенно хорошо он себя проявил в комбинации с ингибиторами АПФ и сартанами. Диуретический эффект мягкий и в большинстве случаев не влияет на качество жизни, особенно если это индапамид ретард, а действие длится 24-часовой период.

Рекомендации фармацевту

Роль фармацевтического работника очень важна, т.к. после врача он является основным консультантом по рациональному применению лекарственных препаратов. По вопросу индапамида стоит отметить, что принимать его нужно длительно, даже если пациент чувствует себя хорошо. Большинство людей с высоким АД не чувствуют себя больными. Может пройти до нескольких недель, прежде чем они ощутят пользу от приема этого препарата. Кроме того, увеличение дозы не приведет к усилению терапевтического эффекта, а только лишь побочных эффектов будет больше. И задача фармацевтического работника — это развить приверженность к фармакотерапии, указав на особенности при применении данного препарата.