Инновации без рисков невозможны?

В медицине начинает преобладать персонализированный подход, адаптирующий методы лечения к генетическим особенностям пациентов. Таким образом, эффективность терапии возрастает, а нежелательные реакции уменьшаются. В основе персонализированной медицины лежат точная диагностика и индивидуализированная терапия с применением передовых медицинских технологий — генной и клеточной терапии, а также терапии модифицированными тканями.

ГЕННАЯ И КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ: ПРЕОДОЛЕТЬ БАРЬЕРЫ ОРГАНИЗМА И ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА

Уже сегодня данные методы позволяют улучшить состояние больных с неизлечимыми заболеваниями, онкологическими и наследственными патологиями. Однако в отношении генных и клеточных препаратов возникает много вопросов, касающихся длительности эффекта, профиля безопасности, процесса разработки и доступа к ним пациентов, поскольку такие лекарственные средства дороги, их сложно изготовить, а введение требует определенных навыков со стороны медперсонала. Несмотря на это, генная и клеточная терапия успешно внедряется в клиническую практику.

Согласно определениям, к генному относится препарат, содержащий рекомбинантную нуклеиновую кислоту, которая используется или вводится людям для регулирования, восстановления, замены, добавления или удаления генетической последовательности. Его терапевтический, профилактический или диагностический эффект напрямую связан с последовательностью рекомбинантной нуклеиновой кислоты, используемой в качестве активного вещества, или с продуктом генетической экспрессии этой последовательности.

Сегодня существуют два типа таких лекарственных препаратов, различаются они способом проведения генетической модификации.

Invivo — данные лекарственные средства состоят из вирусного вектора с терапевтическим геном, который вводится в ткань-мишень, при этом генетическая модификация целевых соматических клеток происходит в организме больного. Их применение позволяет выбрать нужные клетки-мишени, над которыми будет проведена генетическая модификация, и такой подход значительно повысит эффективность терапии за счет персонализированного лечения.

Exvivo — препараты состоят из клеток, генетически модифицированных вне организма пациента, которые затем культивируются и вводятся обратно пациенту. В этом случае вирусный вектор не взаимодействует с организмом напрямую, поэтому иммуногенность у них снижена, а профиль безопасности выше.

Генные лекарственные препараты можно разделить на три группы.

• Восстанавливающие недостаточную функцию. К примеру, нормальная функция клеток может восстановиться за счет внедрения функциональной копии гена, дефектный же ген остается в ней и не изменяется.
• Подавляющие избыточную функцию. Так, с помощью интерферирующей РНК можно подавить дефектный ген с токсическим действием.
• Генетическое редактирование. В этом случае возможна коррекция мутации insitu.

Препарат терапии соматическими клетками должен содержать клетки/ткани с измененными биологическими характеристиками, физиологическими функциями или структурными свойствами, необходимыми для предполагаемого клинического применения, или состоять из таких клеток/тканей. Помимо этого клеточная терапия может состоять или содержать клетки/ткани, не предназначенные для реализации целевых функций в организме получателя и донора.

Кроме того, клеточная терапия обладает свойствами или используется с целью лечения, профилактики или диагностики заболевания посредством фармакологического, иммунологического или метаболического действия клеток или тканей.

В отличие от генной терапии, при которой генетическая модификация дает клеткам способность оказывать лечебный эффект, у клеточной терапии этот эффект вторичен. В этом случае генетическая модификация определяет у клеток возникновение свойств, не связанных с основным терапевтическим эффектом.

Вице–президент по разработкам и исследованиям BIOCAD Роман Иванов отмечает, что, несмотря на успехи в области генных и клеточных технологий, вывести созданные с их помощью лекарственные препараты на российский рынок подчас непросто.

Одна из причин — отсутствие опыта у разработчиков и регуляторов и попытка применять обычные подходы к регистрации, которые используются для традиционных ЛС. Но для генных и клеточных ЛС неприменимы, поскольку последние предназначены для ограниченного числа пациентов, у них маленький размер серии и особые требования к ДКИ.

Вносит свою лепту и отсутствие научного консультирования, хотя законодательством данная процедура предусмотрена, а также процедуры регистрации на условиях.

Отдельно стоит сказать о биомедицинских клеточных продуктах (БМКП). В них входит стандартизированная популяция клеток одного типа с воспроизводимым клеточным составом. Ее получают с помощью изъятия из организма человека биологического материала с последующим культивированием клеток вне его.

Сегодня БМКП используются при дерматологических патологиях, заболеваниях скелетной ткани и иммунологии. Разрабатывают их более 700 компаний по всему миру, большая часть из них находится в США, Японии, Великобритании, Китае и Южной Корее.

Как отмечает президент Ассоциации производителей биомедицинских клеточных продуктов Алексей Мартынов, для производства БМКП в нашей стране необходимы лицензионные площадки и разработка продуктов для регистрации. Кроме того, немаловажно подготовить специалистов и необходимую инфраструктуру для коммерциализации.

Большое внимание следует уделить научно-техническому сотрудничеству, участию в конференциях с ведущими разработчиками и производителями БМКП, трансферу технологий и созданию совместных предприятий.

КТО НЕ РИСКУЕТ, ТОТ ПРЕПАРАТ НЕ ПОЛУЧАЕТ?

Чтобы обеспечить доступность генных и клеточных лекарственных препаратов и внедрить их в национальную систему здравоохранения, нужно решить, как будет происходить их возмещение. Для этого необходимо совершенствовать подходы к оценке технологий здравоохранения и финансированию, т.к. традиционные модели не учитывают особенности данных видов терапии. Поэтому в некоторых странах разрабатываются специальные требования по ОТЗ к этим препаратам, а финансирование осуществляется в рамках концепции «разделения рисков» (риск-шеринга). При этом подходе оплата лечения заказчиком, в роли которого выступает государство, осуществляется для пациентов, чье лечение было успешным. Если у конкретного больного положительный эффект не наблюдается — прекращается терапия и пациент переводится на другую схему лечения. Компания–производитель может предоставить израсходованный на терапию такого пациента лекарственный препарат без дополнительной оплаты, или же государственный заказчик не оплачивает поставщику стоимость лекарственных средств, использованных для терапии данного больного. Дополнительный объем ЛС и сэкономленные средства могут быть израсходованы на лечение новых пациентов без дополнительных бюджетных затрат. Кроме того, риск–шеринг обеспечивает права пациентов на надлежащее лекобеспечение и делает инновационные ЛС доступнее.

Начальник Управления контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольной службы России Тимофей Нижегородцев обращает внимание на то, что риск–шеринг имеет существенные недостатки, которые необходимо учитывать при его внедрении.

Со стороны пациентов это риск отсутствия эффекта, проблема доступа к лекарственному препарату после прекращения соглашения и защита личных данных.

Медицинские организации опасаются серьезных затрат и административных барьеров при внедрении и мониторинге соглашений. Кроме того, поддержка необходимой информационной системы — дорогостоящее предприятие, а мониторировать несколько соглашений одновременно будет сложно.

Плательщики испытывают трудности с определением и выбором измеримых показателей эффективности лекарственных препаратов. Еще один негативный момент — отсутствие специальных информационных систем на региональном и национальном уровне. Помимо этого необходимы ресурсы для сбора, анализа и мониторинга результатов исполнения соглашений.

Фармацевтические компании также не хотят нести большие расходы и преодолевать административные препоны, волнует их и то, что риск от внедрения может не оказать нужного эффекта, а также возможная финансовая неопределенность, зависящая от результатов действия соглашений. Не исключен с их стороны и предвзятый отбор пациентов с наихудшим прогнозом.

ФАС России считает, что реализация данной программы в нашей стране возможна только при соблюдении определенных условий.

Чтобы лекарственный препарат был инновационным и защищенным патентом, при этом не входить в перечень ЖНВЛП и не иметь зарегистрированных у нас терапевтических аналогов. Отпускная цена на препарат не превышает установленную в референтных странах.

Проект должен проводиться в целях оценки экономической эффективности применения лекарственного препарата, а в случае его отрицательного результата поставщик обязан полностью компенсировать затраты бюджетных средств. Результат же должен определяться с помощью четких измеримых показателей эффективности. Пациенты должны иметь страховку в соответствии с Федеральным законом №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и гарантию на продолжение финансирования в случае прекращения соглашения при условии установленной эффективности лекарственного препарата в отношении конкретного пациента.

Реализацию соглашения нужно осуществлять по единым правилам, требованиям и образцам документов, разработанных и утвержденных Минздравом России.

Как полагает Тимофей Нижегородцев, реализовывать подобные пилотные проекты необходимо в негосударственном секторе. Важно учитывать, что инновационные модели лекарственного обеспечения, к которым относится риск-шеринг, не укладываются в существующую контрактную систему, но если результат подобных проектов будет положительным, то их можно внедрить в отлаженную систему лекобеспечения. Представитель ФАС также добавил, что сегодня важно создать развитую и устойчивую модель лекобеспечения в амбулаторном режиме.

Глава Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) Михаил Мурашко считает, что большую роль в определении эффективности и безопасности лекарственного препарата окажет обязательная маркировка, чей старт ожидается 1 января 2020 г.

Она поможет эффективно осуществлять пострегистрационный мониторинг препаратов, быстро оповестит о новых данных по их безопасности, позволит безошибочно идентифицировать препарат, вызвавший нежелательную реакцию, и упросит подачу сообщений и расследование нежелательных реакций, связанных с дефектами ЛП. Кроме того, маркировка поможет управлять рисками инновационных лексредств.

МОЛЕКУЛЯРНО–ГЕНЕТИЧЕСКИМ ТЕСТАМ НУЖНА ОЦЕНКА

Как известно, персонализированная медицина не сможет полностью реализоваться без сопутствующей диагностики — совокупности методов и медицинских устройств, помогающих врачам принять решение о назначении пациенту конкретного лекарственного средства и подборе его дозировки. Сейчас в нашей клинической практике применяются противоонкологические ЛП, которые не окажут должного действия без предварительного молекулярно–генетического или гистохимического исследования. Таких лекарственных средств в ближайшие годы станет больше, поэтому их клиническая и экономическая эффективность применения будет напрямую зависеть от эффекта и стоимости сопутствующего молекулярно–генетического теста. Но сегодня в России комплексной оценке подвергается только ЛС, а аналогичная процедура в отношении медицинских изделий, к которым относятся молекулярно–генетические тесты, законодательством не предусмотрена. Из–за этого нельзя в полной мере оценить клинические и экономические последствия от внедрения в систему здравоохранения новых таргетных препаратов для лечения онкологических заболеваний.

Предполагается, что проведение молекулярно–генетических тестов и гистохимических исследований будет финансироваться в рамках ОМС как отдельная услуга, поэтому представители медицинского сообщества считают необходимым создание профессиональными сообществами методических рекомендаций по проведению данных исследований у онкологических больных.

По материалам VI Международной научно-практической конференции "Оценка технологий здравоохранения: место инноваций в национальной системе здравоохранения. Персонализированная медицина"