Клинические рекомендации как зеркало инноваций

В этой связи на повестку дня встают вопросы, волнующие не только профессиональное медицинское сообщество, но и пациентов. До сих пор лечение проводилось в соответствии со стандартами, что изменится с введением клинических рекомендации? А, главное, как это нововведение отразится на качестве и доступности медицинской помощи в стране?

ИНСТРУМЕНТ — В УМЕЛЫЕ РУКИ

Разумеется, в первую очередь взоры обращаются к регулятору, от которого зависят реализация закона и контроль его исполнения. В то время как он сам не видит в новшестве ничего революционного.

Клинические рекомендации — это не учебник, а руководство, которое включает в себя все новое в диагностике и лечении и помогает врачу в конкретный момент принять решение, говорит заместитель начальника отдела медицинского обеспечения стандартизации Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России Жанна Галеева. На самом деле клинические рекомендации по различным нозологиям существуют у нас не один год, разве что обязательного характера до сих пор не носили. С рекомендациями можно было ознакомиться на сайте "Электронная медицинская библиотека", правда, не все из них регулярно обновлялись. Но в целом профессиональное сообщество всегда имело о них представление. Да и стандарты, конечно же, не на пустом месте создавались.

Теперь же клинические рекомендации станут более важным документом — приобретут экономический характер стандарта, на основе которого будет рассчитываться стоимость лечения пациента. Если же говорить о том, как этот инструмент повысит доступность и качество медицинской помощи, то следует иметь в виду, что клинические стандарты вытекают из клинических рекомендаций. Следовательно, все препараты, методы диагностики и лечения, которые есть в клинических рекомендациях, автоматически попадут в стандарты.

Роль клинических рекомендаций возрастает в свете федеральных приоритетных проектов, таких, в частности, как "Борьба с онкологическими заболеваниями". А потому важно знать, насколько совершенно и эффективно эти задачи в них отражаются.

ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ" является базой для создания координационного центра федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями" и "Борьба с сердечно–сосудистыми заболеваниями". По словам заведующей отделением разработки и внедрения информационно–автоматизированных комплексов в систему организации специализированной медицинской помощи этого НИИ Ирины Ларичевой, требования программы "Борьба с онкологическими заболеваниями" подготовлены институтом для 85 субъектов РФ. В проект внесен пункт о соблюдении клинических рекомендаций и соответствующем контроле качества оказания медицинской помощи. По информации из регионов, средства на выполнение клинических рекомендаций и повышение качества медицинской помощи больным онкологического профиля туда уже поступают. Базовая ставка, как и объемы медпомощи, в субъектах увеличились. Фактически уже сегодня врач может лечить пациента в соответствии с клиническими рекомендациями. Правда, применение инновационных, таргетных препаратов требует от него больших знаний. Поэтому, когда такие препараты появляются в регионах, врачам необходимо оказывать информационную поддержку и со стороны профессионального сообщества, и со стороны производителей.

И здесь на помощь приходят приоритетные федеральные проекты, которые будут реализовываться до 2024 г. Один из них — "Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров". Эти центры становятся головными учреждениями — каждый по своему профилю — и должны оказывать методологическую и научную поддержку, в т.ч. и по вопросам лекарственной терапии.

Статистика свидетельствует, что заболеваемость злокачественными новообразованиями в регионах растет, как, впрочем, и во всем мире (по некоторым заболеваниям в три раза). В результате нагрузка на врачей увеличивается. Здесь свою роль должен сыграть еще один приоритетный федеральный проект — "Обеспечение квалифицированными кадрами медицинских организаций". В его рамках составлен план подготовки, переподготовки и повышения квалификации специалистов, включая онкологов и химиотерапевтов.

Отдельная тема — степень готовности государственных и частных медицинских организаций к введению клинических рекомендаций. Общеизвестно,что уровень развития здравоохранения и внедрения технологий в российских регионах разный. И в этой связи Минздравом России предпринимаются определенные шаги для того, чтобы специализированная высокотехнологичная помощь была доступной на местах.

Как отмечает медицинский директор ГК "Медси" Адель Вафин, их специалисты привлекаются для разработки национальных клинических рекомендаций. На его взгляд, это правильное решение, поскольку в столь серьезном вопросе деления на частное и государственное быть не должно. Здесь важны компетенции, которые специалисты накопили, работая в регионах, где доказали эффективность использования таргетных препаратов в борьбе с заболевания молочной железы и колоректальным раком. Таким образом, в прошлом году лечение получили более трех тысяч пациентов, при этом охват таргетной терапией составил более 50%. Этот уникальный проект позволяет повысить доступность специализированных видов помощи и влиять на уровень смертности от онкологических заболеваний, применяя и европейские клинические рекомендации, и национальные, которые в России уже имеются.

Но вопросы остаются. Потоки пациентов устремляются в федеральные, столичные центры, туда, где есть компетенции, отработанные технологии и результат. Однако схемы терапии очень дорогостоящие, и компании активно инвестируют средства, чтобы необходимые препараты были всегда, поскольку остановить начатое лечение нельзя. Чтобы добиться успеха, нужно провести определенное количество курсов, на каждом этапе отслеживая эффективность с помощью объективных методов диагностики. Отсюда и опасения, что средств может не хватить, т.к. разрыв между оказанием помощи и финансовой компенсацией (а зачастую это межтерриториальные расчеты) может значительно превышать 30 дней.

Вместе с тем нельзя не учитывать колоссальные ресурсы, созданные частным здравоохранением, имея в виду многопрофильные клиники. Находясь в едином правовом поле и участвуя в программе ОМС, специалисты ГК "Медси" не только лечат пациентов, но и занимаются их реабилитацией. А такие «игроки» должны быть у государства на особом счету, поскольку способствуют снижению уровня смертности в регионах от сердечно–сосудистых и онкологических заболеваний. При этом они более пластичны с точки зрения закупочных процедур, в любой момент времени располагая всеми расходными материалами, необходимыми для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. И в этом их конкурентное преимущество.

КОГДА ТЕХНОЛОГИИ РАСХОДЯТСЯ С ВОЗМОЖНОСТЯМИ

Своим видением ситуации с внедрением инноваций в регионах делится ученый секретарь, ст. научный сотрудник НКО химиотерапии гематологических заболеваний ФГБУ "НМИЦ гематологии Минздрава РФ" Унан Джулакян.

Сегодня в России насчитывается 23 национальных центра, для которых Минздравом РФ разработаны определенные методические рекомендации. Они должны быть ориентиром деятельности медицинских организаций, в т.ч. и в части контроля качества медицинской помощи и обеспечения кадрами. В этих целях ФГБУ "НМИЦ гематологии Минздрава РФ" разрабатывает и реализует образовательные программы, предоставляя специалистам из регионов возможность обучения современным технологиям. В этих программах учтены все действующие в настоящее время клинические рекомендации, предусмотрена стажировка на рабочем месте, позволяющая на практике освоить применение инновационных технологий и препаратов.

Проводя экспертизу качества в Москве и регионах, приходится видеть колоссальную разницу, возможно, связанную с тем, что критерии качества не всегда четко прописаны в клинических рекомендациях. Но если в регионах не налажена система диагностики и маршрутизации пациентов, придерживаться клинических рекомендаций попросту невозможно. Неверно трактовать следование клиническим рекомендациям исключительно как проведение лечения. Даже при наличии в регионах всех препаратов, включая инновационные, эффективное выполнение клинических рекомендаций возможно только при правильной постановке диагноза. А потому не стоит ли немного «приземлить» клинические рекомендации для регионов, чтобы критерии качества стали осуществимыми?

У регулятора на данный счет свои резоны — их озвучила Жанна Галеева. Главный из них состоит в том, что клинические рекомендации не призваны решать проблемы маршрутизации или обеспечения регионов препаратами. Для этого есть протоколы и порядки оказания медицинской помощи по каждому профилю. А проблемы с маршрутизацией, наличием лабораторий и специалистов в регионах должны решаться с участием главных внештатных специалистов.

Задача клинических рекомендаций — показывать, что нужно делать, чтобы поставить тот или иной диагноз, какие методы для этого важны, как в рамках одного диагноза выбрать правильный подход диагностики и лечения для каждого конкретного пациента. Все остальные вопросы решаются другими способами. И если они возникают, нужно либо менять порядок, либо взаимодействовать с главными внештатными специалистами.

Что же касается такой категории, как критерии качества, то их формирует профессиональное сообщество, опять же с участием главных внештатных специалистов регионов, которые должны понимать, что у них есть, а чего у них нет. Ассоциациям врачей в регионах следует обсудить клинические рекомендации в целом и раздел «критерии качества» в частности и сделать собственные выводы, насколько они осуществимы на местах.

В свою очередь Адель Вафин для решения возникающих в регионах проблем предлагает использовать ресурс частного инвестора. Зачем государству вкладывать средства там, где частный инвестор под удовлетворяющий его тариф готов прийти, создать необходимую инфраструктуру и начать оказывать медицинскую помощь?

ГЛАВНЫЙ КРИТЕРИЙ КАЧЕСТВА — ЗДОРОВЬЕ ПАЦИЕНТА

Как бы то ни было, а клинические рекомендации обретают статус закона. А если что–то становится обязательным, то невыполнение подразумевает ответственность. Вопрос, кто и в какой мере будет отвечать? И будет ли в таких случаях учитываться, что у специалиста из региона объективно не было возможности всегда и во всем следовать "букве" клинических рекомендаций? Это с одной стороны. А с другой, является ли неукоснительное исполнение клинических рекомендаций гарантией успешного лечения пациента?

С точки зрения генерального директора ГК "ОМС" Надежды Шуб, критерии качества медицинской помощи зачастую бывают настолько формализованными, что отношения к качеству лечения по большому счету не имеют. Скорее, это контроль правильности заполнения медицинской документации и факта назначения тех или иных исследований. В то время как эффективность терапии остается, по сути, за рамками. И это притом что главным критерием государственной оценки качества лечения должен быть его конечный результат, а не правильность процесса. В противном случае создается впечатление, что Минздраву лучше пролечить пять пациентов, неважно с какой эффективностью, чем одного, но с хорошим результатом.

Рассуждая же о доступности медицинской помощи, следует не только предоставить пациенту право выбора той или иной клиники, но и вооружить его механизмом оценки качества их услуг в виде доступного рейтинга.

То, что клинические рекомендации получили статус обязательных к исполнению, хорошая новость и для врачей, и для пациентов, уверен руководитель отдела развития колопроктологической службы ФГБУ "ГНЦК им. А.Н. Рыжих" Минздрава России Алексей Веселов. В 2012 г., когда создавались первые клинические рекомендации, Ассоциация колопроктологов России подготовила сразу 23, постаравшись при этом объединить их по смежным специальностям. Включение инновационного продукта в стандарты оказания медицинской помощи — огромная процессуальная проблема. Другое дело, если за эту работу берутся общественные организации и профессиональные сообщества. Однако при внесении препарата в клинические рекомендации необходимо иметь уровень доказательности. Поэтому говорить нужно не только об инновационных продуктах, но и об инновационных технологиях. Таких, как регистры пациентов, позволяющие отслеживать качество проведенного лечения. Это подход ценностно–ориентированного здравоохранения.

Для пациента нужно создать такую среду, в которой качество медицинской помощи оценивает сама медицинская организация, надзорные органы и органы ОМС. И здесь необходим диалог, т.к. нормативно-правовое поле только формируется. Нельзя в один момент создать прекрасные правила, которые подходили бы для всех нозологий, но уже сегодня нужно думать о тех критериях, которые были бы важны для пациента. В целом же при формировании инновационного поля важны взаимодействие профессиональной ассоциации, пациентской организации и производителей, в результате чего возникнет еще одна инновация — не продукта, а подхода.

СТРАХОВКА ДЛЯ ВРАЧА

О клинических рекомендациях часто говорят как об инструменте защиты врача, находящегося в зоне принятия решения. Жанна Галеева с этим согласна. Потому что клинические рекомендации составлены таким образом, что врач всегда может объяснить свои действия. Приказ Министерства здравоохранения РФ №203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" не применим в настоящее время в системе ОМС, он посвящен только стационарным пациентам. Для амбулаторных больных критерии качества пока не разработаны, они в проекте, и в нем действительно учитывается правильное оформление документации. Это очень важный момент, потому что иногда из амбулаторной карты вообще непонятно, что с пациентом происходит, кто и когда его смотрел и какие рекомендации последовали.

При этом сам приказ, конечно, не идеальный, требует внесения поправок, и такая работа сейчас ведется, некоторые изменения уже внесены. В настоящее время собрано огромное количество замечаний, которые будут отправлены в Минздрав. А пока все желающие могут оставить свои предложения, заполнив на сайте Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России специальные формы, которые будут рассмотрены.

В условиях современного общества работать без клинических рекомендаций просто невозможно, считаетАдель Вафин. А сами клинические рекомендации зависят от зрелости профессионального сообщества. Пациент сегодня информированный и вправе знать, на основании чего ему назначили тот или иной препарат. И пусть система управления качеством пока еще только формируется, не стоит забывать, что создается она во имя пациента.

По материалам национального конгресса "Формула будущего"