Ключевые препараты для лечения подагры

Гайсаров Артур
Доцент кафедры управления и экономики фармации Башкирского Государственного медуниверситета

В норме уровень МК в крови у взрослых составляет около 360 мкмоль/л. Кислота обладает плохой растворимостью, из–за чего ее высокие концентрации в крови могут привести к образованию в органах и тканях кристаллов ее солей. Особенно это характерно для суставов кистей, стоп (в т.ч. большого пальца ноги), вокруг которых могут образовываться подагрические уплотнения — тофусы.

Кроме этого, на отложения кристаллов мочевой кислоты реагирует иммунная система организма, запуская каскад воспалительных реакций. Все это в совокупности приводит к развитию периодически рецидивирующих острых приступов подагры, сопровождающихся сильной болью и повышением температуры до 38–40°С, а также ограничением подвижности в пораженных суставах. Это, как правило, вызывает необходимость применения нестероидных противовоспалительных препаратов и/или с активным веществом колхицина для облегчения симптомов.

Отсутствие лечения приводит к прогрессированию развития подагры. Функциональность поражения суставов все сильнее ограничивается, а сами они могут со временем значительно деформироваться. Более того, продолжающееся отложение солей МК в организме увеличивает риск развития мочекаменной болезни и хронической болезни почек.

В большинстве случаев главная причина увеличения концентрации МК в крови — это снижение ее выделения почками. Поэтому для лечения наиболее широко применяются рецептурные ЛП, уменьшающие синтез этой кислоты, — аллопуринол и фебуксостат. Данные средства могут и препятствовать возникновению обострений.

В организме человека пуриновые основания проходят через цепочку последовательных биохимических реакций. Сначала они метаболизируются до гипоксантина, который под действием специального фермента ксантиноксидазы затем последовательно превращается в ксантин и мочевую кислоту. Аллопуринол и его активный метаболит оксипуринол имеют структурное сходство с гипоксантином. Поэтому механизм действия препарата заключается в переключении "внимания" ксантиноксидазы на себя, за счет чего снижается образование мочевой кислоты. При этом образующиеся излишки гипоксантина и ксантина не представляют опасности для организма, т.к. они, в отличие от МК, достаточно растворяемы, не откладываясь в тканях.

Аллопуринол

Аллопуринол (табл. 100, 150, 200 и 300 мг) во многих случаях остается препаратом выбора в терапии. В РФ зарегистрировано сегодня 7 ТН, содержащих аллопуринол (Милурит, Аллопуринол Авексима, Аллопуринол и др.). Рекомендуется принимать min 100 мг один раз в день после еды, запивая большим количеством воды.

В случае отсутствия эффекта дозировка может постепенно повышаться. Например, при тяжелом течении заболевания она может составлять 700–900 мг в сутки.

Среди основных противопоказаний д/прим. аллопуринола можно отметить печеночную недостаточность и тяжелые формы хронической болезни почек, а также его не рекомендуется применять во время беременности и грудного вскармливания. При этом аллопуринол разрешен к применению у детей, однако из–за того, что он выпускается в таблетках, назначение возможно только с 3–летнего возраста.

Для пациентов преклонного возраста рекомендовано использование min дозы, которая бы эффективно снижала уровень МК в крови.

Известны следующие основные фармгруппы, с которыми ЛП может вступать в лекарственные взаимодействия:

• салицилаты — в больших дозах они усиливают выведение ЛП и могут снизить эффект от его применения;
• антибиотики пенициллинового ряда, в частности, амоксициллин/ампициллин, при потреблении которых увеличивается риск появления побочной реакции на коже;
• ингибиторы АПФ — повышают риск развития аллергических реакций и лейкопении;
• тиазидные диуретики, в частности, гидрохлоротиазид — увеличивают риск возникновения "побочки" уже со стороны аллопуринола;
• антикоагулянты непрямого действия, а именно производные кумарина — их эффект может усилиться;
• некоторые противоопухолевые и иммунодепрессивные средства, в частности, меркаптопурин и азатиоприн — необходимо обязательное снижение дозировок этих препаратов, т.к. они, как и пуриновые основания, метаболизируются с участием ксантиноксидазы;
• антациды, в т.ч. алюминия гидроксид — во избежание снижения эффекта аллопуринола, между приемом этих препаратов требуется перерыв не менее 3 часов.

Аллопуринол может вызывать множество побочных эффектов, но серьезные нежелательные реакции встречаются довольно редко (как правило, менее 1 случая на 10 тыс. назначений). Наиболее частым неприятным эффектом со стороны кожи является зудящая сыпь. Если она выражена слабо, то рекомендуется прекратить прием аллопуринола до ее исчезновения, после чего возможно возобновление терапии со сниженной дозировкой (например, 50 мг/сут.). В случае повторного возникновения сыпи либо если она изначально была сильно выраженной, необходимо немедленное прекращение применения препарата во избежание развития более тяжелых реакций.

Другим довольно часто встречающимся побочным эффектом является диспепсия, проявляющаяся в виде тошноты, рвоты и диареи. Для уменьшения этих симптомов аллопуринол должен применяться после еды. Также длительный прием аллопуринола может привести к повышению уровня тиреотропного гормона, поэтому необходим контроль за состоянием щитовидной железы.

Фебуксостат

Фебуксостат (80, 120 мг), в отличие от аллопуринола, обладает иным механизмом действия — непосредственно и избирательно блокирует фермент ксантиноксидазу, что обеспечивает уменьшение концентрации МК в крови.

В РФ зарегистрировано 6 ТН: Аденурик, Азурикс, Фебуфорт, Фебуксостат–СЗ, Фебуксостат — табл., покр обол., и Подагрель — капс.

В начале терапии рекомендуется использование min дозsы ЛП — 80 мг один раз в сутки, причем независимо от приема пищи. При приеме средства концентрация МК в крови должна нормализоваться примерно через 2–4 недели, при отсутствии облегчения боли доза может быть увеличена до 120 мг.

Среди основных противопоказаний к применению фебуксостата можно отметить тяжелые степени печеночной или почечной недостаточности, детский возраст (до 18 лет), беременность и грудное вскармливание. Так как ЛП оказывает прямое ингибирующее действие на ксантиноксидазу, его не рекомендуется применять совместно с меркаптопурином и азатиоприном.

В то же время, с точки зрения лекарственных взаимодействий, применение этого ЛП более предпочтительно у пациентов с хронической болезнью почек, его можно принимать и независимо от времени приема антацидов.

Более подробно о нежелательных реакциях на прием ЛП и его взаимодействие с другими средствами можно узнать, внимательно ознакомившись с инструкцией.

Оба ЛП в начале терапии могут спровоцировать развитие острых приступов заболевания. Поэтому пациент также может применять НПВП для купирования болезненных симптомов и их профилактики.

Рекомендации специалисту "первого стола"

Фармацевтические работники аптечных организаций при отпуске препаратов аллопуринола или фебуксостата должны учитывать следующие аспекты:

1. Аллопуринол или фебуксостат должны приниматься пациентом регулярно, без перерывов. Снижение МК вначале терапии может происходить довольно быстро (особенно при приеме фебуксостата), но прекращение применения даже на несколько дней может привести к резкому подъему уровня мочевой кислоты в крови и последующему развитию острого приступа подагры.

2. В ходе терапии необходимо постоянное определение содержания МЧ в крови. Целевым показателем, как правило, является ее уровень ниже 360 мкмоль/л. В настоящее время для ряда пациентов может быть удобным самостоятельное измерение МЧ с помощью портативных анализаторов. Эти медицинские приборы оснащаются специальными тест–полосками, ланцетами для прокалывания кожи (в т.ч. выпускаемыми отдельно) и могут реализовываться через аптечные организации, если они зарегистрированы как медицинские изделия.

3. Прием рассматриваемых препаратов, как правило, является длительным, часто пожизненным. В связи с этим необходим регулярный контроль функций почек, печени и щитовидной железы. Эффективная доза препаратов часто приводит к успешному растворению отложений мочевой кислоты в органах и тканях, однако в некоторых случаях (например, при мочекаменной болезни) это может привести к закупорке мочевыводящих путей и почечной колике. Поэтому пациентам можно порекомендовать обращаться за медицинской помощью в случае появления незнакомых и/или сильно выраженных болей.

4. Возникновение острых приступов подагры при начале терапии описываемыми препаратами является ожидаемым и не требует остановки лечения. Как правило, в течение нескольких месяцев после начала лечения частота приступов будет снижаться вплоть до их полного исчезновения. Для предупреждения или купирования болевых симптомов пациенту можно порекомендовать безрецептурные НПВП, проконсультировав его о правильном их применении (максимальные дневные и суточные дозы, продолжительность приема и др.); НПВП с более высокими дозировками, системные глюкокортикостероиды или препараты колхицина должны назначаться врачом.

5. Для успешной терапии подагры немаловажное значение имеет диета, которой придерживается пациент. Коррекция диеты обычно лишь незначительно снижает уровень МК в крови, однако ее нарушение зачастую приводит к рецидивам острых приступов подагры. Рекомендуется ограничивать потребление алкоголя, ухудшающего выведение мочевой кислоты почками, и пищи с высоким содержанием пуринов (мясные и рыбные продукты, чай, кофе), а также принимать достаточное количество жидкости.

Таким образом, на сегодняшний день аллопуринол и фебуксостат являются ключевыми препаратами для снижения уровня мочевой кислоты в крови и повышения качества жизни у пациентов с подагрой.