Нагрузка на региональный бюджет растет

Кокушкин Константин Александрович
Начальник Управления фармации Департамента здравоохранения города Москвы

Если это неспецифические лекарственные препараты (ЛП), то потребность в них определяют руководители поликлиник, и на основании этой потребности проводятся аукционы, приобретаются медикаменты, которыми обеспечиваются льготники по рецептам, выписанным в поликлинических учреждениях. Если же это специфические ЛП, а к ним относятся препараты для лечения социально значимых заболеваний, потребность в них определяется с учетом мнения главных специалистов по соответствующему профилю, анализируется с учетом реальной необходимости за прошедшие периоды.

Бюджет Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) в структуре расходов на ЛП в 2016 г. составил 9 млрд руб. Самая значительная и бюджетоемкая составляющая — это региональный бюджет г. Москвы. В 2016 г. он составил 24,8 млрд руб., основная его часть — это льготное лекарственное обеспечение: специфические препараты для лечения социально значимых заболеваний; вакцины, централизованно закупленные в рамках Национального календаря прививок; централизованная закупка препаратов для стационаров. За счет федерального бюджета приобретаются лекарства, профинансированные Минздравом России (в этом году эта цифра составит 13,5 млрд руб.). Также в расходы федерального бюджета входит льготное лекарственное обеспечение в размере 6 млрд руб.: вакцины; препараты для лечения СПИД, ВИЧ и гепатитов (закупаются за счет федерального и регионального бюджетов, но их планируется окончательно перевести в следующем году на федеральное обеспечение), и 5,6 млрд руб. — затраты на программу "7 высокозатратных нозологий".

Департамент здравоохранения Москвы в рамках своих полномочий содействует программе импортозамещения и локализации фармацевтического производства в России. Департамент приветствует как можно большее количество отечественных препаратов в процессе лекарственного обеспечения москвичей при соблюдении, конечно, соответствующего качества. В части упаковок мы имеем в количественном отношении приоритет отечественных лекарств (61%), на втором месте — европейские медикаменты. По стоимости сегодня российские препараты занимают меньше (22%) по сравнению с европейскими препаратами. Мы отмечаем, что доля лекарственных препаратов отечественного производства растет.

Порядок формирования регистра льготополучателей — очень важный и ответственный раздел работы столичного департамента здравоохранения. Без качественного учета больных — получателей льгот и без ведения их регистра невозможен грамотный учет и, самое главное, грамотное прогнозирование расходов на лекарственное обеспечение, а значит адекватное создание товарных запасов. По региональным льготополучателям всеми вопросами занимается Департамент социальной защиты населения, категориями заболеваний занимаются медицинские организации.

Что касается структуры льготополучателей, то количество федеральных льготополучателей со временем уменьшается. В 2012 г. их было 686 тыс. человек, в 2017–м — 530 тыс. Количество региональных льготников немного растет. Эта тенденция связана с тем, что федеральные льготники имеют право на монетизацию льгот, они могут отказаться от получения лекарственных препаратов в пользу денежных выплат, при этом особенности нормативной базы таковы, что они сохраняют право на региональную льготу. Лекарственное обеспечение льготной категории граждан, я имею в виду инвалидов, продекларировано сразу двумя документами: Федеральным законом от 17.07.99 №178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и постановлением Правительства РФ от 30.07.94 №890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения".

Нагрузка на федеральный бюджет уменьшается, а на региональный возрастает. По программе "7 нозологий" нет федерального и регионального пересечения компетенций, поэтому здесь объемы финансирования сохраняются и даже растут. Пациенты определены, посчитаны, и с ними все понятно. В 2012 г. у нас расходовалось 7,3 млрд руб. на льготников из регионального бюджета, в 2016 г. — 18 млрд. Увеличивающиеся траты связаны с перетеканием льготников за счет монетизации из федерального на региональный уровень, и нагрузка на последний растет. Наблюдается значительный приток жителей других регионов, которые переезжают в Москву, чтобы получить право на региональную льготу и иметь возможность получать льготные медикаменты за счет средств регионального бюджета. В других городах пациенты, к сожалению, зачастую не могут получить адекватную современную терапию по таким заболеваниям, как онкология, сахарный диабет и особенно орфанные заболевания. Общее количество льготников сохраняется неизменным.

Сегодня правом выписки лекарственных препаратов в Москве обладают 240 юридических лиц, 62 ведомственных и частных учреждений здравоохранения и учреждения, подведомственные Департаменту социальной защиты населения. Правом выписки обладают 25 тыс. врачей, из них 15,5 тыс. воспользовались этим правом по льготной программе выписки в 2016 г.

Учреждений с правом отпуска лекарственных препаратов в столице — 338, из них 172 аптечных пункта фармацевтических организаций, которые являются частными, выигравшие аукционы на обеспечение льготников препаратами, 88 — это аптечные пункты и 78 — аптеки Центра лекарственного обеспечения (ЦЛО). Основной акцент в деятельности ЦЛО делается на работе с наиболее сложной категорией — специфическими лекарственными препаратами для обеспечения пациентов с социально значимыми заболеваниями. Сегодня Департаментом здравоохранения Москвы проводится работа по плавному переводу функций непосредственного обеспечения льготных рецептов от коммерческих организаций в ЦЛО. Это делается с целью оперативного перемещения товарных остатков, их учета и перераспределения лекарственных препаратов на те участки, где есть необеспеченные рецепты.

Существенные проблемылекарственного обеспечения в системе столичного здравоохранения в первую очередь касаются логистики, значительного расширения спектра медикаментов, выхода новых препаратов на рынок, увеличения схем лечения социально значимых заболеваний. Здесь же отмечу проблемы с выводом новых молекул и истечением срока патентной защиты у оригинальных препаратов и выходом дженериков (пациенты не всегда готовы переходить на более дешевые дженерики, что создает определенные социальные вызовы, а также увеличивает нагрузку на работников аптек, врачей и социальные органы). С одной стороны, мы имеем возможность снизить цены, закупая дженерики, с другой — встречаем сопротивление пациентского сообщества, которое зачастую подвергается воздействию производителей определенных препаратов. Есть необходимость создания единого информационного поля, в котором работали бы все участники системы лекарственного обеспечения города. С этой целью мы активно работаем над усовершенствованием информационного продукта ЕМИАС. Идет работа и над созданием регистра больных, в первую очередь по социально значимым заболеваниям (7 нозологий, орфанные, онкология, онкогематология). Планируется погружение этих реестров в ЕМИАС.

Что касается проблемы большого выбора ЛП, в т.ч. не всегда оптимальных по цене для бюджета, то работа, проводимая департаментом здравоохранения, соответствует направлениям, которые отрабатываются и на федеральном уровне. Я говорю о работе по стандартизации процесса назначения препарата, что позволит осуществить единый подход к процессу назначения ЛП, более четкое и адекватное прогнозирование и, как следствие, бесперебойное обеспечение препаратами. Эта работа ведется и в развитых странах, с достаточными средствами на здравоохранение. После работы по стандартизации процесса по назначению ЛП дальше будет вестись работа по регулированию деятельности врачей.

В Москве осуществляется электронная выписка рецептов, будет и дальше продолжаться унификация этой работы и ее модернизация, чтобы ускорить процесс лекарственного обеспечения, уменьшить хождения больного по врачам, снизить градус социального напряжения. Ряд других инициатив департамента здравоохранения также направлен на оптимизацию лекарственного обеспечения, повышение прозрачности и доступности лекарственных препаратов.

По материалам секции "Актуальные вопросы лекарственного обеспечения в условиях столичного здравоохранения" XV Ассамблеи "Здоровье Москвы"