Неотложные состояния у детей. Промедление недопустимо!

ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ

Важность ЖКТ для организма трудно переоценить. Это:

• 5% массы тела;
• 20% потребления кислорода;
• 25% минутного объема кровообращения;
• 300 кв. м поверхности слизистой оболочки;
• полное обновление кишечного эпителия каждые трое суток (280–300 г слущенного эпителия);
• 8–10 л ежедневно вырабатываемых пищеварительных соков;
• активное всасывание 98–99% жидкости, поступающей в кишечник;
• гомеостазирующая система, обеспечивающая гомеостаз и трофостаз;
• эндокринный (30 гормонов) и иммунный орган;
• барьер между внешней и внутренней средой организма, содержащий 2,5–3 кг микробной массы.

Проблема диареи на сегодняшний день достаточно актуальна. Кишечной инфекцией страдают более 100 млн детей в год. Ежегодно в мире ротавирус вызывает 111 млн случаев гастроэнтерита, требующего домашнего лечения, 25 млн случаев, требующих вызова врача или посещения клиники (приблизительно 1 из 5 детей хотя бы 1 раз амбулаторно посещает врача по поводу острой кишечной инфекции (ОКИ) к 5–летнему возрасту), 2 млн госпитализаций (приблизительно 1 из 65 детей попадают в стационар по поводу ОКИ к 5-летнему возрасту) и 453 тыс. случаев с летальным исходом у детей младше 5 лет (ОКИ — причина приблизительно 5% всех смертельных случаев среди детей до 5 лет).

У детей преобладают вирусные ОКИ, у взрослых — бактериальные. Ротавирус — основной этиологически значимый агент, вызывающий инфекции, и самая частая причина их тяжелого лечения. В возрасте до 1 года болеют 89% детей, и только 11% приходится на бактериальные инфекции; в возрасте от 1 до 4 лет — 75% (25% — на бактериальные инфекции); от 5 до 14 лет — 41% (59% — бактериальные инфекции); от 15 до 29 лет — 42% (58% бактериальные инфекции).

При вирусной диарее возможно наличие респираторных симптомов, водянистый, частый, обильный стул, выраженная рвота, лихорадка, характерны более выраженные обезвоживание и электролитный дисбаланс. Чаще диарея носит затяжной характер.

Для бактериальной диареи характерны многочисленные диспепсические эпизоды с небольшим количеством стула, также стул с примесью крови, слизь в стуле, высокая лихорадка, боли в животе, неврологические симптомы.

Сезонная и возрастная заболеваемость ОКИ у детей также разнится. Основа патогенеза диареи — нарушение процесса "всасывание — секреция". Диарея может быть инвазивной (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит, энтероколит, дистальный колит, гемоколит), осмотической ("водянистая" диарея с явлениями метеоризма, энтерит, гастроэнтерит), секреторной ("водянистая" диарея без явлений метеоризма, энтерит, гастроэнтерит).

На сегодняшний день большую озабоченность вызывает антибиотикоассоциированная диарея (ААД). Большинство специалистов считают нормой не менее трех эпизодов неоформленного стула в течение двух последовательных дней и более на фоне приема антибактериальных препаратов. Антибиотики пенициллинового ряда и цефалоспорины в основном дают самую высокую частоту возникновения ААД.

Осмотическая диарея развивается в результате нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике. Может возникнуть проблема, связанная с избыточным микробным ростом в результате подавления облигатной интестинальной микрофлоры.

Клинические формы связаны с особенностями течения ААД. Клинические симптомы проявляются на фоне антибиотикотерапии или в течение 6–8 недель после ее окончания. При легком течении ААД наблюдается водянистая диарея до 5–7 раз в сутки, умеренная боль в животе, отсутствие лихорадки и лейкоцитоза. Но может развиваться и антибиотикоассоциированный колит среднетяжелого течения, при котором наблюдается водянистая диарея до 10–15 раз в сутки, боль в животе, лихорадка до 38ºС, умеренная дегидратация, лейкоцитоз в общем анализе крови. Клиника тяжелого течения (псевдомембранозный колит) характеризуется частым (до 15–20 раз в сутки) жидким водянистым стулом, нередко с примесью слизи и крови, астенизацией, лихорадкой до 38–39ºС, тяжелой дегидратацией и высоким лейкоцитозом.

Осложнения псевдомембранозного колита очень тяжелые. Это электролитные нарушения, артериальная гипотония, дегидратация, экссудативная энтеропатия, перфорация толстой кишки. Развивается токсический мегаколон с рефрактерным течением, происходит отсутствие гаустрации, вследствие чего может возникнуть состояние, требующее операции и тотальной колэктомии.

Этиотропное лечение острой диареи происходит с помощью антибиотиков, и в этом случае наиболее важно восстановить микрофлору кишечника при помощи диеты и селективной деконтаминации (пробиотики, пребиотики, фаги).

Существует два подхода к диете при кишечных инфекциях. Многие врачи используют тактику снижения энтерального питания. Они считают, что функциональное щажение кишечника предполагает снижение частоты стула. И второй подход — полноценное энтеральное питание: ускорение восстановления энтероцитов, снижение проницаемости кишечника и уменьшение последствий диареи для организма.

"Как только больной попадал в отделение реанимации, мы с первых секунд начинали его кормить, т.к. для нас был важен процесс, связанный с энтероцитами. Активация процессов репарации кишечника при энтеральном питании должна быть постоянной. Слизистая кишечника при диарейных заболеваниях претерпевает различные изменения. В условиях отсутствия энтерального питания репарация слизистой в значительной мере замедляется. Поэтому так важно с самых первых суток кормить детей для того, чтобы осуществлять репарацию энтероцитов", — делится опытом Борис Моисеевич.

Энтеральное питание более физиологично, в 4–6 раз дешевле парентерального, не требует строго стерильных условий, не вызывает опасных для жизни осложнений. Проведено достаточное количество клинических исследований, которые показали снижение риска инфекционных осложнений.

Для детей, которые находятся в состоянии средней тяжести, используется диета BRAT, которая включает в себя бананы, рис, яблочное пюре и тосты. Клетчатка сокращает продолжительность диареи, амилазарезистентный крахмал защищает слизистую, а рис имеет антисекреторные свойства. Появились сухие молочные смеси "MD мил SP Козочка", максимально приближенные к составу грудного молока по содержанию белков, жиров, углеводов и витаминно–минерального комплекса.

При коррекции дисбиоза нужно установить нормальную микрофлору кишечника, и в этом случае специалисты назначают пребиотики (Лактусан, Прелакс, Лактофильтрум, Инулин, Отруби), которые стимулируют рост собственной микрофлоры кишечника. Будучи пищевым субстратом нормофлоры кишечника, они стимулируют всю популяцию полезных бактерий. Стоит отметить, что интерес к пробиотикам неуклонно растет. Также в современной практике успешно применяются синбиотики и пробиотические комплексы.

В коррекции дисбактериоза преимущество отдается бифидосодержащим препаратам. Лактосодержащие пробиотики рационально применять с бифидосодержащими, а вот колисодержащие препараты у детей используют с осторожностью. Средняя длительность курса лечения при ОКИ — 5–7 дней (для достижения санации бактериовыделителей — 10–14 дней). При хронических заболеваниях ЖКТ и дисбактериозе кишечника — 10–14 дней. При отсутствии положительной динамики следует менять тактику лечения.

Очень часто после лечения у больного остается кишечный синдром. Частый (8–10 раз в сутки и более) жидкий, пенистый стул с большим водяным пятном и кислым запахом, выраженный болевой синдром (колики) сразу после кормления, вздутие живота, урчание. Данная проблема может быть связана с лактазной недостаточностью, которая иногда сохраняется до 8 недель. Могут возникнуть такие состояния, как осмотическая «бродильная» диарея, дисбиоз кишечника. В этом случае ликвидировать заболевание помогают препараты, которые расщепляют молочный сахар (лактозу).

По данным ВОЗ, около 8 тыс. детей младше 5 лет ежедневно умирают от гиповолемического шока и дегидратации. Процесс, который связан с кишечной инфекцией — гиповолемией, достаточно многосторонний. Снижение сердечного выброса, нарушение реологии, секвестрация крови — так называемый гиповолемический порочный круг, приводит к критическому состоянию кишечника. Поэтому цель терапии первого часа — восстановление сознания, перфузии периферических тканей и артериального давления.

По материалам симпозиума в рамках XXV Российского национального конгресса "Человек и лекарство"