НПВС системного и местного действия: препараты выбора

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Мультидисциплинарного центра клинических и медицинских исследований Международной школы "Медицина будущего" Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ–1 и ЦОГ–2

Основной побочный эффект данных препаратов — ульцерогенное (изъязвляющее) действие — связывают с угнетением ЦОГ–1 и со снижением образования эйкозаноидов. Этот процесс вызывает нарушение баланса между факторами агрессии и защиты в желудке, слизистая оболочка раздражается и изъязвляется. Ингибируя ЦОГ–1, снижается синтез защитных простагландинов группы Е, обладающих гастропротекторными свойствами. В результате снижается секреция слизи и гидрокарбонатов, повышается кислотность желудочного содержимого, нарушается микроциркуляция и увеличивается проницаемость клеточных мембран. Возникают боли в эпигастральной области, диспептические явления, тошнота, рвота, потеря аппетита. Образование язвы желудка или эрозий в кишечнике свойственны для многих препаратов. Частота эрозивно–язвенных поражений и желудочно–кишечных кровотечений не зависит от лекарственной формы. НПВС снижают образование тромбоксана (ТхА₂), что дополнительно может спровоцировать кровотечения.

Наиболее часто желудочно-кишечные побочные эффекты связывают с длительностью приема (более 6 месяцев), возрастом больных (старше 60 лет), наличием сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет, сердечная недостаточность) и приемом лекарственных препаратов из групп глюкокортикоидов и антикоагулянтов.

Риск развития и возникновения осложнений со стороны ЖКТ при применении НПВС распределяется следующим образом: Пироксикам → Индометацин → Теноксикам → Напроксен → Кетопрофен → Ацетилсалициловая кислота.

При приеме Диклофенака и Ибупрофена изьязвления возникают редко. Для предупреждения этого побочного эффекта НПВС необходимо принимать во время еды или после еды, запивая большим объемом воды. Категорически не рекомендуется запивать щелочными минеральными напитками, т.к. НПВС являются слабыми кислотами, что понижает их активность. НПВС могут вызвать аллергические реакции, которые проявляются кожной сыпью, зудом, волдырями, крапивницей, отеком Квинке. У пациентов с аутоиммунными заболеваниями часто возникает бронхоспазм.

Ацетилсалициловая кислота (Acidumacetylsalicylicum) — "Аспирин" (табл. 500 мг, табл. жевательные и "шипучие" по 0,5 г) широко используется в медицинской практике при головной боли, невралгиях, лихорадочных состояниях, для лечения ревматических состояний. Противовоспалительное действие ацетилсалициловой кислоты обусловлено влиянием на процессы, протекающие в очаге воспаления: уменьшает проницаемость капилляров, понижает биосинтез БАВ (простагландинов, гистамина, брадикинина), ограничивает энергетическое обеспечение воспалительного процесса. Ацетилсалициловой кислоте наряду с анальгезирующим, жаропонижающим, противовоспалительным эффектами присуще также антиагрегантное действие, которое обусловлено уменьшением образования одного из простагландинов — тромбоксана (PGА₂). Тромбоксан синтезируется в тромбоцитах, повышает агрегацию и вызывает выраженную вазоконстрикцию (сужение сосудов). Антиагрегантный эффект действия проявляется у аспирина при применении небольших доз (0,05–0,3 г) и сохраняется несколько дней. Это используют при профилактике и лечении ишемической болезни сердца, нарушениях мозгового кровообращения и других сердечно–сосудистых заболеваний.

При оказании противовоспалительного эффекта препарат применяют в больших дозах (0,5–1,0 г), при этом проявляется ульцерогенное действие вследствие уменьшения образования простагландинов Е₂, что уменьшает защитный эффект слизистой ЖКТ.

Важно! С часто встречающими побочными эффектами стоит внимательно ознакомиться в инструкции к препарату, не рекомендуют назначать детям как жаропонижающее средство при повышенной температуре тела.

Диклофенак (Diclofenac–Natrium, субстанция) входит в состав многих торговых наименований, таких как Вольтарен или Ортофен, обладает сильным анальгетическим и противовоспалительным эффектами и хорошо переносится больными. Эффективен он при ревматоидных, неврологических, офтальмологических и травматологических заболеваниях. Применяют при воспалительных и дегенеративных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, различных артритах, поражениях мягких тканей и др. воспалительных процессах.

Для местного применения — в виде инстилляций (лат. instillatio — вливание по каплям) при воспалительных процессах неинфекционной природы, а также после хирургических вмешательств, связанных с удалением и имплантацией хрусталика и др.

Диклофенак значительно превосходит кислоту ацетилсалициловую, Фенилбутазон и Ибупрофен. Противовоспалительный эффект развивается через несколько дней и продолжительность составляет 2 недели. При различных формах артритов и артрозов, при начальных стадиях воспаления применяют длительно. При курсовом лечении больных ревматоидным артритом интенсивно проникает в полость суставов. Продолжительность анальгетического эффекта — 8 ч, при приеме пролонгированной формы — 24 ч.

Важно! При длительном применении у 20% пациентов могут возникать боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, рвота, головные боли, головокружение, кожные аллергические реакции.

Выпускаются препараты МНН диклофенак в самых различных формах: табл., п/кишечнорастворимой обол., 25 мг и 50 мг; табл. п/кишечнорастворимой пленочной обол., 12,5 мг, 25 мг, 50 мг; р-р 2,5% мл; 50 мг и 100 мг; гель д/наружн. прим. 1% и 5%, мазь 1% и 2%, туб., глазные капли 0,1%, фл.

Индометацин (Indomethacinum) — ТН "Метиндол", "Индовазин" — в одинаковой степени подавляет активность обеих изоформ ЦОГ. Для системного применения препарат назначают при хроническом артрите, при острой ревматоидной лихорадке, подагрическом артрите, при боли и воспалении после травм и оперативных вмешательств, зубной, головной боли, в комбинированной терапии. Ульцерогенное действие Индометацина достаточно сильно выражено, поэтому назначают прием препарата до еды с обволакивающими средствами (при длительном применении можно принимать после еды) по 0,025 г 2 раза в день в вечерние и утренние часы. Т½=4,5 ч, у пожилых людей период полувыведения увеличивается на 26%.

Пролонгированная форма Индометацина (Метиндол–ретард, 75 мг) вызывает головокружение и спутанность сознания, поэтому требует осторожности при назначении водителям транспорта и другим лица, работа которых требует быстрой реакции. Биодоступность 98% при пероральном приеме и 85% — при ректальном введении. Т½=7–9 час. В основном метаболизируется в печени. Выводится почками, до 30% в неизменном виде. Ухудшает кровоснабжение почек, задерживает натрий и воду, поэтому повышает АД и вызывает отеки. Не удаляется при диализе. При местном применении после однократной инстилляции определяется в глазной жидкости в течение нескольких часов.

Важно! Противопоказан детям до 14 лет, беременным, при заболеваниях ЖКТ, сердечной недостаточности, печеночной недостаточности, врожденных пороках сердца.

Форма выпуска: табл. 5 мг, 10 мг, 25 мг; табл., покр. кишечнорастворимой обол., 25 мг, драже 25 мг; капс. 25 мг, 50 мг; капс. ретард 75 мг; суппозитории ректальные 50 мг, 100 мг; р–р д/инъек. 60 мг, 2 мл; мазь 5%, 10%; гель д/наруж. прим. 1%, 5%, 10%.

Этодолак (Etodolacum) — ТН "Нобедолак, 400 мг" — препарат предназначен для симптоматической терапии воспаления и уменьшения боли при дегенеративных заболеваниях опорно–двигательного аппарата (артрит, остеоартроз и др). Следует иметь в виду, что при длительном применении увеличивается риск развития язвы желудка и 12-перстной кишки, возникают кровотечения, перфорация ЖКТ, некроз почечного эпителия.

Ибупрофен (Ibuprofen) — ТН "Нурофен", "Долгит", "МИГ" — противовоспалительный эффект препарата развивается через несколько дней. По силе противовоспалительного действия уступает Диклофенаку и Индометацину, но лучше переносится больными. Препарат обладает выраженной анальгетической активностью, применяется при ревматоидном артрите, различных формах суставных и внесуставных ревматоидных заболеваний, лихорадочных состояниях, дисменорее. При болевом синдроме начало действия отмечается через полчаса и длительность действия до 6 часов. Препарат быстро и хорошо всасывается в кровь при приеме внутрь, проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация выше, чем в плазме. На 90% связывается с белками плазмы крови. Не вызывает раздражения слизистой оболочки желудка, выводится почками в виде метаболитов.

Важно! Во время лечения следует контролировать картину периферической крови и функциональное состояние печени и почек. Нельзя детям до 12 лет, при беременности и при кормлении грудью.

Форма выпуска: табл., покр. обол., 0,2 г, 0,3 г, 0,4 г; табл. д/рассас. 0,2 г; драже 0,2 г; капс. ретард 300 мг; суспензия д/приема внутрь 100 мг/5 мл, 100 г; гель 10%; крем 5%.

Кетопрофен (Ketoprofenum) — ТН "Кетонал", "Фастум гель" — противовоспалительный препарат, обладающий выраженным мощным анальгетическим эффектом, показан при болевых синдромах различного генеза и при воспалительно-дегенеративных заболеваниях суставов, при травмах (в т.ч. спортивных), растяжении или разрыве связок, сухожилий мышц, ушибах мышц, отеках, флебитах, воспалительных процессах кожи. Быстро абсорбируется из ЖКТ после приема внутрь, подвергается эффекту "первого" прохождения через печень. Биодоступность 90%, связывается с белками плазмы на 99%. Препарат не кумулирует. Терапевтическая концентрация в синовиальной жидкости сохраняется 6–8 ч.

Для местного применения используют мазь или гель, нанося на пораженные участки 2–3 раза в сутки. При местном применении возможны аллергические реакции, гиперемия кожи, кожная сыпь, зуд, фотосенсибилизация.

Форма выпуска: капс. 50 мг; табл. форте 100 мг; табл. ретард 150 мг; суппозит. ректал. 100 мг; р-р д/инъек. 100 мг, амп. 2 мл; крем 5%, гель 2,5%.