Особенности фармацевтического консультирования

ДЕТИ

Фармакотерапия в педиатрии существенно отличается от таковой у взрослых. Недаром большинство лекарственных средств имеют возрастные ограничения. Стоит учитывать, что ключевые особенности фармакокинетики растущего организма обусловлены зависимостью от массы тела и/или площади поверхности тела. Дозы и интервалы дозирования отличаются вследствие возрастных изменений абсорбции, распределения, метаболизма и элиминации лекарственных средств. Ребенок не может безопасно получить взрослую дозу препарата, и нельзя предположить, что доза для ребенка пропорциональна дозе для взрослого. Чистая пропорция здесь не работает. С чем чаще всего связывают изменения фармакокинетических свойств лекарственных средств в зависимости от возраста? В первую очередь они связаны с изменением количества воды в организме в процессе роста и старения. Старея, организм теряет воду и белок. В это же время увеличивается количество клетчатки. А на изменениях количества минералов завязана минеральная плотность костей.

Фармацевтическое консультирование при отпуске лекарственных средств для детей учитывает общие закономерности фармакокинетики в детском возрасте, анатомо-физиологические особенности детского организма (недаром введен термин «часто болеющие дети»), особенности структуры нозологических форм/синдромов в различные возрастные периоды, учет выбора формы препарата в зависимости от возраста ребенка (для совсем маленьких детей предпочтительными будут жидкие формы препаратов).

Особенности фармакокинетики лекарственных средств у детей: повышенная величина внутрижелудочного pH (более 4.0), большие промежутки между клетками эпителия слизистой оболочки кишечника, через которые легко проникают крупномолекулярные препараты и вещества белковой природы, сравнительно большие по размеру внеклеточные пространства, низкий уровень белков в плазме крови, большая проницаемость гистогематических барьеров, незрелость системы метаболизма лекарственных средств. Это палка о двух концах. К плюсам можно отнести то, что достаточно токсичные соединения (парацетамол, например) для взрослых, таковыми не оказываются для детей. К минусам — нарушения метаболизма при приеме антибиотиков.

У новорожденных и детей первого года жизни биодоступность лекарственных средств выше. Это связано с высоким количеством высокоамплитудных пульсирующих сокращений в прямой кишке у детей младшего возраста («изгнание» твердых форм лекарственных средств).

Особенности применения лекарственных средств у грудных детей: предпочтение отдается жидким формам и суппозиториям, шприцам для перорального введения лекарств, надо поддерживать голову ребенка, держа его на коленях, вводить малое количество лекарства для предупреждения шока, измельчить в порошок покрытые оболочкой плохо растворимые таблетки и смешать с небольшим количеством пищи.

Особенности применения у детей дошкольного возраста: положить таблетку или капсулу как можно ближе к корню языка, дать воду или ароматизированное питье (это может быть вода с ложкой варенья, например) для облегчения проглатывания, не использовать жевательные таблетки, если у ребенка выпали зубы, использовать соломинку для введения лекарства, если оно может окрасить зубы, предоставить ребенку возможность участвовать в выборе препарата, способа и места приема. Речь, конечно, не идет о рецептурных препаратах. Даже самое безопасное лекарственное средство не должно ассоциироваться у ребенка с чем-то вкусным, чтобы избежать незапланированного применения ребенком лекарств как сладостей.

Важно понимать, в чем заключаются возможности назначения лекарственных средств не в соответствии с инструкцией по их применению. Назначать такие препараты может только врач в случаях:

• когда можно использовать противопоказанный препарат;
• по новым незарегистрированным показаниям;
• использования в дозах, отличных от указанных в инструкции;
• использования у детей в возрасте, официально не разрешенном в инструкции;
• выбора неоговоренного в инструкции пути введения препарата.

БЕРЕМЕННЫЕ И КОРМЯЩИЕ

Существуют критические периоды беременности: это начальный период внутриутробного развития (если токсическое влияние препарата происходит на этом этапе, беременность прерывается), период эмбриогенеза, период фетогенеза.

Особенности фармакокинетики лекарственных средств у беременных: снижение сократительной и секреторной функции желудка, замедляется всасывание плохо растворимых лекарственных средств, снижение моторики — повышение всасывания в кишечнике, изменение интенсивности печеночного метаболизма, увеличение элиминации лекарственного средства, патологически протекающая беременность вносит дополнительные изменения в фармакокинетику принимаемого лекарственного средства.

Лекарства по воздействию на плод подразделяются на:

• не проникающие через плаценту и не причиняющие непосредственного вреда плоду;
• проникающие через плаценту, но не оказывающие вреда;
• проникающие через плаценту, накапливающиеся в тканях плода и потенциально опасные.

Лекарства с высоким тератогенным потенциалом: Фенитоин, Фенобарбитал, Соли лития, Хинолоны, Статины, Фибраты, Амантадин, Цитостатики и ряд других.

Беременным запрещены к приему лекарства категории X: выявлены нарушения развития плода или имеются доказательства риска отрицательного воздействия лекарства на плод человека, и, таким образом, риски от плода при применении данного лекарства превышают возможную пользу для беременной: Эстрадиол, КОКи, Комифен, Триазолам, Мизопростол, Этретинат, Даназол, Норэтистерон.

При фармконсультировании беременных и кормящих, прежде всего, необходимо предупредить о необходимости проконсультироваться у врача по поводу приема любых лекарственных средств, выяснить срок беременности, фармацевт может порекомендовать ОТС–препараты, разрешенные к применению у беременных. В случае возможности замены лекарства немедикаментозным воздействием фармацевт должен обратить на это внимание женщины, следует предупредить, что сцеживание молока при приеме лекарств не имеет смысла, т.к. обычно происходит выравнивание концентрации вещества в молоке и плазме матери.

ПОЖИЛЫЕ ПАЦИЕНТЫ

С возрастом пациенты сталкиваются с массой коморбидных состояний. К особенностям применения лекарственных средств пожилыми пациентами можно отнести возрастные изменения органов и систем, участвующих во всасывании, распределении, метаболизме, выведении лекарственного средства; изменения в рецепторных системах, определяющих фармакодинамику лекарственного средства; специфические возрастные заболевания (например, деменция), снижающие комплаентность; коморбидность, требующая применения нескольких лекарственных средств, что повышает риск неблагоприятных взаимодействий и нежелательных лекарственных реакций.

Влияние возрастных изменений на фармакокинетику лекарственного средства: снижение pH желудочного сока и, как следствие, снижение абсорбции катионов, снижение печеночного кровотока и в результате увеличение концентрации лекарственного средства с феноменом «первого прохождения» через печень и др. Поэтому важно ориентироваться при фармконсультировании на возраст пациента.

Назначаемые лекарственные средства для пожилых пациентов должны быть не противопоказаны и совместимы, дозы препаратов и длительность приема для лечения приоритетного заболевания должны иметь доказанную эффективность в клинических исследованиях, назначаемая форма препарата и режим приема должны быть приемлемыми для пациента, отмена рецептурных препаратов только после консультации врача, сопутствующая терапия должна быть оценена с позиций эффективности и обоснованности, витальная (жизненно необходимая) терапия должна продолжаться.

Пути снижения нежелательных лекарственных реакций в гериатрии. При взаимодействии провизора и пациента предполагается обмен следующей информацией: причины обращения в аптеку, уже применяемые препараты, предоставление информации об ожидаемых эффектах терапии, предупреждение о возможных нежелательных реакциях.

Зачастую в аптеке мы с трудом вычисляем пациентов этих групп из общей очереди и обслуживаем их "на автомате". Но внимание обращать необходимо, ведь грамотное фармконсультирование поспособствует благоприятному исходу заболеваний или состояний таких пациентов. И они обратятся конкретно в вашу аптеку еще не раз.

По материалам вебинара, организованного Фармамед.ру и Санкт–Петербургским союзом врачей