Полиморбидность как фактор риска
Полиморбидность — наличие нескольких заболеваний у одного пациента — серьезная проблема, с которой может столкнуться врач при лечении пациентов любого возраста. Поскольку самыми распространенными в России являются сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ), а в структуре причин смерти они занимают 1 место1, наиболее часто специалисты здравоохранения сталкиваются с необходимостью лечения сопутствующих патологий на фоне ССЗ. В рамках вебинаров "Спасая от инфаркта — защити от последствий. Год спустя после события: на что обратить внимание?" профессор Н.В. Бакулина подняла вопрос кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) у полиморбидных пациентов на фоне перенесенных сердечно-сосудистых событий и приема антитромбоцитарной терапии (АТ). Эксперт представила обзор КЗЗ, подходы к терапии и профилактике желудочно–кишечных кровотечений (ЖКК), озвучила рекомендации по назначению ингибиторов протонной помпы (ИПП) при высоком риске ЖКК, а также рассказала об особенностях ведения полиморбидных пациентов в условиях пандемии COVID–19.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит с эрозиями и полипами, язвенная болезнь с симптоматическими язвами, гастропатия, индуцированная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатия), обострения панкреатита и функциональные нарушенияпредставляют опасность в плане развития ЖКК для полиморбидных пациентов, перенесших сердечно–сосудистые события2. При наличии у пациента язв в стадии А (активная, active) назначение АТ противопоказано, но если язвы находятся в стадии H (стадия заживления, Healing) или S (стадия рубца, Scarring) АТ может применяться при адекватной гастропротекции3.
Освещая вопрос частоты ЖКК на фоне приема АТ, профессор Н.В. Бакулина обратилась к исследованию "Прометей" (1413 пациентов с ЖКК (66% мужчины), согласно которому 52,4% пациентов принимали ацетилсалициловую кислоту (АСК) или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), при этом только у 13,9% из них была назначена адекватная гастропротекция. У 13,3% пациентов в анамнезе отмечались случаи кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным исследования 43,9% пациентов потребовалась гемотрансфузия, шок был отмечен у 9,3% пациентов и 4% составили летальные исходы, связанные с кровотечениями4. Метаанализ 14 клинических исследований с участием 57000 пациентов, принимающих АСК в дозе 75-325 мг в сутки, продемонстрировал данные о двукратном (2,07) повышении риска развития клинически значимых ЖКК, по сравнению с пациентами, которые не получают АСК5. К немодифицируемым факторам риска возникновения "аспириновой" язвы относятся язвенный анамнез и мужской пол пациента. Назначение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) и инфицирование Helicobacter pylori являются модифицируемыми факторами. Профессор Н.В. Бакулина также подчеркнула, что рекомендуется эрадикация H. pylori для снижения риска кровотечений6.
Лечение и профилактика желудочно-кишечных заболеваний включают в себя проведение тестов на скрытую кровь, которые позволяют мониторировать состояние ЖКТ пациента. В частности, Н.В. Бакулина отметила специфичные для человека тесты второго поколения, которые не требуют соблюдения диеты и не дают перекрестных реакций, а также просты в использовании и могут проводиться в домашних условиях. Согласно современным рекомендациям, терапия ИПП является наиболее эффективным методом профилактики развития НПВП–индуцированной гастропатии6. Назначение ИПП рекомендовано пациентам с высоким риском ЖКК, с кровотечениями в анамнезе, пожилым пациентам, а также тем, кто получает терапию стероидами, НПВП или пероральными антикоагулянтами7.
Класс ингибиторов протонной помпы был открыт в 1975 году, когда компания "АстраЗенека" разработала и внедрила в клиническую практику препарат Омепразол ("Лосек"®). В 2000 году был создан ИПП второго поколения Эзомепразол ("Нексиум"®)8, а в 2019 г. цена на него в России была снижена в 10 раз. Этот препарат был разработан на основе технологии разделения оптических изомеров, удостоенной Нобелевской премии по химии в 2001 году9. В России эзомепразол зарегистрирован для лечения ГЭРБ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в составе комбинированной терапии, профилактики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, связанной с приёмом НПВП, а также входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), что позволяет регулировать его стоимость на государственном уровне и делает его доступным для разных групп пациентов.
"На сегодняшний день мы имеем эффективную опцию по профилактике желудочно-кишечных кровотечений у полиморбидных пациентов7,11. Ингибиторы протонной помпы обладают высокой биодоступностью, хорошей фармакодинамикой и фармакокинетикой и являются препаратами, воздействующими непосредственно на причину заболевания. Среди них наиболее длительный эффект кислотоподавления* демонстрирует эзомепразол, что коррелирует с клинической эффективностью препарата12. Эзомепразол снижает риск образования язвенных поражений желудка или двенадцатиперстной (ДПК) на фоне терапии АСК, НПВП, ДАТТ/ТАТТ и ПОАК, а также предотвращает рецидивы кровотечений из верхних отделов ЖКТ13,14,15", — подчеркнула профессор Н. В. Бакулина.
В завершение выступления профессор рассмотрела подходы к терапии полиморбидных пациентов, имеющих желудочно–кишечные проявления на фоне ССЗ в условиях пандемии COVID-19. У 30% пациентов COVID-19 дебютирует с кишечных форм, при этом у 10% пациентов имеют место только желудочно-кишечные симптомы без признаков поражения органов дыхания16,17.
----
Список источников:
- Глущенко В. А., Ирклиенко Е. К. Сердечно-сосудистая заболеваемость-одна из важнейших проблем здравоохранения //Медицина и организация здравоохранения. – 2019. – Т. 4. – №. 1.
- Бакулин И. Г., Оганезова И. А., Бакулина Н. В. и др. Амбулаторная гастроэнтерология. Руководство для врачей. Под редакцией И. Г. Бакулина. М.: УМИ, 2019.-300с. ISBN978-5-91731-029-9.
- Ивашкин В. Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации). – Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктоп 2020; 30(1).
- Del Piano M, Bianco MA, Cipolletta L, et al. The "Prometeo" study: online collection of clinical data and outcome of Italian patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding J Clin Gastroenterol. 2013 Apr; 47(4):e33-7.
- McQuaid KR, Laine L. Systematic review and meta-analysis of adverse events of low-dose aspirin and clopidogrel in randomized controlled trials. Am J Med. 2006 Aug;119(8):624-38.
- Wu J. et al. Study of Clinical and Genetic Risk Factors for Aspirin-Induced Gastric Mucosal Injury. Clin Med J., 2016, 129(2):174-180.
- Лазебник Л.Б., Голованова Е.В., Алексеенко С.А., Бакулина Н.В. и соавт. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЭЗОФАГО-ГАСТРО-ЭНТЕРО-КОЛОПАТИЙ, ИНДУЦИРОВАННЫХ НПВП. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;(3):4-18.
- Olbe L., Carlsson E., Lindberg P. A proton-pump inhibitor expedition: the case histories of omeprazole and esomeprazole. Nat Rev Drug Dis 2003; 2:132-9.
- The Nobel Prize in Chemistry 2001. NobelPrize.org. Nobel Media AB 2020. Дата доступа: 25.12.2020.
- Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нексиум® (таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг, 40 мг). С учетом изменений №1-8. Регистрационное удостоверение П N013775/01 от 31.05.2007 (переоформлено 16.03.2016).
- 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update en Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients with Coronary Artery Disease,, IIAC, 2016.
- Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020 Jan 14;41(3):407-477.
- Scheiman JM, Devereaux PJ, Herlitz J et al. Prevention of peptic ulcers with esomeprazole in patients at risk of ulcer development treated with low-dose acetylsalicylic acid: a randomised, controlled trial (OBERON). Heart. 2011 May;97(10):797-802.
- Scheiman JM, Yeomans ND, Talley NJ et al. Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective NSAIDs and Cox-2 inhibitors. AM J Gastroenterol.2006; 10(4):701-710.
- Chan FK, Wong VW, Suen BY et al. Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a double-blind, randomised trial. Lancet. 2007 May 12;369(9573):1621-6.
- Гриневич В. Б., Кравчук Ю. А., Педь В. И. и соавт. Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения в период пандемии COVID-19. Клинические рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020;179(7)
- Patel P, Sengupta N. PPIs and Beyond: A Framework for Managing Anticoagulation-Related Gastrointestinal Bleeding in the Era of COVID-19 Dig Dis Sci. 2020 Jun 15 : 1–6.