Препараты выбора при скелетно–мышечной боли

Их локализация весьма разнообразна. Наиболее излюбленными местами их локализации являются поясничный, крестцовый, наплечный отделы позвоночника, голень и шея. При этом у пациентов жалобы возникают на боли сразу в нескольких областях одновременно.

Каратеев Андрей Евгеньевич
Заведующий лабораторией гастроэнтерологических проблем при ревматических заболеваниях ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, д.м.н.

Скелетно–мышечными болями (СМБ) люди страдают в любом возрасте. Предпосылкой к развитию СМБ являются функциональные нарушения опорно-двигательной системы, вследствие компенсации естественно-возрастных процессов старения, вызванных чаще всего:

• возрастом;
• занятиями тяжелым физическим трудом (особенно длительные, статические нагрузки, подъем тяжестей на пределе возможного, вибрация);
• наличием психосоциальных аспектов (монотонная работа, неудовлетворение условиями труда);
• ожирением;
• курением;
• наркоманией;
• выраженным сколиозом;
• головными болями в анамнезе.

Терапия СМБ носит комплексный характер, в ней важен как фармакологический, так и нефармакологический методы воздействия. В лечении распространенное применение получили миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики.

Цель терапии — разорвать порочный круг: Боль → Мышечный спазм → Боль.

При выборе средства "первой линии" для лечения СМБ стоит начинать с умеренных, постепенно подходя к средствам "высокой интенсивности", при отсутствии абсолютных противопоказаний. Максимальный эффект от применения НПВП достигается при их регулярном использовании. Оценка эффективности НПВП должна проводиться через 7–14 дней от начала дачи первой терапевтической дозы препарата. Выбор лекарственной формы НПВП проводят с учетом всего собранного анамнеза. Целесообразным способом применения НПВП является пероральное, использование инъекционных форм показано для кратковременного лечения интенсивных острых СМБ, если невозможен пероральный прием. Длительное (более 3 дней) применение инъекционных форм НПВП не оправдано с точки зрения эффективности и безопасности. Локальные формы (мази, гели, спреи) могут быть использованы в качестве дополнительного анальгетика при слабой или умеренно выраженной СМБ, а также невозможности системного применения этих препаратов из–за наличия высокого риска осложнений. Выбор НПВП должен основываться на критериях безопасности и определяться, основываясь на тех или иных факторах риска.

Табл. 1 Алгоритм выбора НПВП

Примечание: при выборе НПВП риск осложнений со стороны ЖКТ возрастает при переходе от неселективного НПВП к ингибиторам ЦОГ–2 и далее.

Парацетамол может быть использован как дополнительный анальгетик при лечении НПВП или в качестве самостоятельного средства при умеренно выраженной СМБ. При использовании парацетамола следует учитывать возможное развитие осложнений со стороны печени. Согласно оценке американской ассоциации терапевтов АСТ, парацетамол — лекарство слабое, требующее дозировки не менее 4 г/сутки. В ограниченной группе больных, при сравнении действия парацетамола и плацебо, применяемых в течение 17 дней, в указанной дозировке, между ними не было обнаружено никакой разницы. Установлено, что парацетамол негативно влияет на состояние сердечно–сосудистой системы и ЖКТ.

Трамадол (опиоиды) в комбинации с парацетамолом могут быть использованы как дополнительный анальгетик при недостаточной эффективности НПВП. На сегодняшний день трамадол — единственный опиодный анальгетик, реально доступный российским пациентам. Главное достоинство трамадола — низкий риск развития сердечно–сосудистых осложнений, в качестве дополнения НПВП–терапии. Назначение опиоидных анальгетиков осуществляется методом "титрирования" для подбора индивидуально эффективной и переносимой дозы. Установлено, что эффективность лечения опиоидами не превышает 50% из–за их плохой переносимости. Лечащему врачу не следует упускать из вида формирование лекарственной зависимости к опиодным анальгетикам.

Флупиртин является эффективным средством при кратковременном лечении СМБ. Этот препарат рассматривается в качестве альтернативы НПВП в тех ситуациях, когда имеются противопоказания для системного назначения нестероидных противовоспалительных препаратов.

Для лечения СМБ могут быть использованы глюкокортикостероиды (ГКС) и гиалуроновая кислота. Учитывая, что инъекции ГКС могут сопровождаться рядом серьезных местных и системных осложнений, повторные инъекции в одну и ту же область должны проводиться не ранее, чем через 2–3 недели после первой инъекции. Курсовое введение препаратов гиалуроновой кислоты является важным элементом лечения хронических болей, вызванных остеоартрозом крупных суставов. Медленно действующие симптоматические средства (МДСС) способны уменьшить выраженность СМБ, возникшую на фоне остеоартроза. Их целесообразно назначать с быстродействующим анальгетиком (НПВП, парацетамол), оценивая их эффективность не ранее 1–2 месяцев после начала приема.

Особенностью действия МДСС является постепенное развитие терапевтического эффекта. Уменьшение боли относительно начальных показателей невелико — 20–25% от исходного уровня.

Из современных лекарственных средств при лечении СМБ широкое применение получил Дилакса (Целекоксиб), преимуществами в назначении которого являются:

• выраженный обезболивающий эффект;
• низкий риск ЖКТ-осложнений;
• удобный подбор терапии.

Табл. 2 Применение препарата Дилакса

По материалам симпозиума в рамках XXIV Национального конгресса "Человек и лекарство"