Профилактика аллергических заболеваний: препараты выбора

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.ф.н.

Распространенность аллергических заболеваний удваивается каждое десятилетие, и в настоящее время в индустриально развитых странах различными видами аллергических реакций страдают до 30% населения, а в экологически неблагоприятных регионах эта цифра превышает 50%. Отмечается повсеместный, «опережающими темпами» рост аллергозаболеваемости в детском возрасте. Тенденция к увеличению заболеваемости прослеживается без перспективы ее снижения. Частота встречаемости аллергического ринита 23–28%, атопического дерматита (в популяции атопических заболеваний, опосредованных IgE) составляет 10–15%, бронхиальной астмы – 5,4%. Самое распространенное аллергическое заболевание в России – бронхиальная астма (20%). Сочетанное аллергическое поражение выявляется у 40–60% больных. Увеличилось количество тяжелых форм, резистентных к терапии.

Основным мощным медиатором аллергических реакций является гистамин. В организме гистамин (греч. histos – ткань) содержится во многих тканях, т.к. участвует в развитии иммунных и аллергических реакций, выделяется при различных повреждениях, травмах, активирует рецепторы боли и зуда, регулирует секрецию соляной кислоты в желудке и высвобождает нейромедиаторы в центральной и периферической нервной системе. Широкий спектр фармакологического действия жизненно необходимого гистамина определяет его клинические проявления, связанные с вовлечением в различные биохимические реакции. В организме человека постоянно возникают потребности перераспределения кровоснабжения при работе мышц, функционировании внутренних органов и местных защитных реакциях. Потенциальные аллергены, попадающие в организм, вызывают множество защитных иммунных реакций, в которых он также принимает непосредственное активное участие. Гистамин, участвующий в аллергических реакциях, находится в связанном депонированном состоянии с белковым и протеогликановым матриксом в специальных секреторных гранулах главных клеток аллергии: тучных клетках и базофильных лейкоцитах. При активации (сенсибилизации) происходит повышение проницаемости перигранулярных и цитоплазматических мембран и гистамин (др. биогенные амины) секретируются в окружающую среду. Выделение гистамина может быть весьма значительным. Эндотелий капилляров под воздействием гистамина выделяет сосудорасширяющие вещества, возрастает приток и/или уменьшается отток крови, приводящий к гиперемии, отечности, покраснению и повышению температуры в данной области. Сильно расширяются капилляры, увеличивается проницаемость стенок мелких сосудов, сокращаются гладкие мышцы, особенно гладкие мышцы бронхов, усиливается миграция лейкоцитов. Под действием гистамина изменяется сократимость миокарда, снижается АД, раздражаются чувствительные нервные окончания, вызывая нередко боль и зуд.

Распространенность гистамина как биологически значимого соединения довольно велика, он присутствует в организме большинства животных, входит в состав многих ядов животного происхождения, растений, бактерий, содержится в волосках глухой и двудомной крапивы, рожках дикорастущей спорыньи, железах жгучих медуз, яде змей, слюне насекомых (комар, клоп). При ожоге крапивой возникают симптомы, сходные с кожными аллергическими реакциями, появляются локальное покраснение кожи, отек, волдыри, местный жар и зуд. При введении подопытным животным нескольких миллиграммов гистамина в кровь развивается «гистаминовый шок» – падает кровяное давление, происходит спазм бронхов, удушье, потеря сознания и остановка дыхания.

Профилактика аллергических заболеваний, прежде всего, сводится к минимизации контакта с аллергеном, нейтрализации образующихся при аллергии медиаторов, вызывающих аллергические реакции, формированию специфического иммунитета и предупреждению возникновения аллергических реакций, а также к предупреждению развития обострений и рецидивов болезни.

Первичная профилактика – предотвращает развитие каких-либо симптомов заболевания. Наиболее эффективным методом противорецидивного лечения аллергических заболеваний, по данным ВОЗ, является аллерген-специфическая иммунотерапия — аллерговакцинация. Метод основан на введении в организм больного возрастающих доз причинно значимого аллергена, что приводит к формированию иммунологической толерантности. Уменьшаются или полностью исчезают клинические симптомы заболевания, предупреждается его прогрессирование и исключается зависимость от противоаллергических препаратов. Наиболее часто аллерговакцинация проводится аллергенами домашней пыли, клещей, пыльцы растений, ядом или экстрактами: тела перепончатокрылых, бактериальными, грибковыми и т.д. Успешность лечения определяется соблюдением больным элиминационного (гипоаллергенного) режима, включающего комплекс мероприятий по ограничению контакта с причинно значимыми аллергенами и провоцирующими аллергию факторами окружающей среды. В последние годы отмечается повышенный интерес к мукозальной аллерговакцинации, включающей интраназальный, ингаляционный, энтеральный (сублингвальный, орофарингеальный, пероральный) пути введения аллергена.

Первичную профилактику можно проводить, применяя отечественный препарат Рузам, содержащий комплекс пептидов. Уменьшается уровень реагиновых антител в крови, активируется клеточный иммунитет, что надежно защищает от аллергии. Адаптивный белок (пептид) безопасен, обладает выраженными антиаллергическими и противовоспалительными свойствами. Выпускается раствор для подкожного введения в ампулах по 0,2 мл, в упаковке 5 шт. Применяется при поллинозе, непосредственно перед началом периода цветения растений в очень низких дозах. Вводят в разовой дозе 0,1–0,2 мл один раз в 7 дней. Лечебный курс – 10 инъекций, профилактический – 5.

Другим уникальным средством защитного действия является Назаваль, спрей для профилактики развития симптомов аллергического ринита. Представляет собой микродисперсный порошок целлюлозы (размер частиц от 5 до 500 мкм) для лечения сезонной респираторной аллергии. Прочная гелеобразная пленка служит естественным барьером, выстилает носовую полость, задерживая аэроаллергены, полютанты от проникновения в организм и тем самым препятствует развитию аллергической реакции. Не обладает системным действием, т.к. не содержит действующих веществ. Может применяться взрослым, детям, в период беременности и кормления грудью. За 15 мин. до предполагаемого контакта с аллергеном в каждый носовой ход при нажатии на пузырек вспрыскивается точная дозировка порошка. На влажной поверхности образуется гель, который защищает от проникновения аллергенов, вирусов и бактерий внутрь организма. Один флакон содержит 200 доз и рассчитан на 30 дней применения.

Профилактическими средствами являются стабилизаторы мембран тучных клеток, начинают их применять за 2–3 месяца до начала предполагаемой аллергической реакции. Препараты этой группы тормозят вход ионов кальция внутрь клетки и блокируют процесс освобождения из гранул БАВ. При систематическом применении препятствуют дегрануляции сенсибилизированных лаброцитов, терапевтический эффект нарастает постепенно, достигая максимума через 1–4 недели. Считается, что они ингибируют хемотаксис (направленное движение клеток к объекту фагоцитоза) эозинофилов, нейтрофилов, моноцитов.

Основным представителем этой группы является кромоглициевая кислота, которая выпускается в разных лекарственных формах. При аллергическом рините применяют кромогликат натрия под торговыми названиями: Ломузол, спрей для интраназального применения, выпускается во флаконах по 26 мл 2% раствора (одна доза при вспрыскивании содержит 2,6 мг кромогликата натрия); Инфирал, капли в нос 2% – 5 мл; Кромоглин, назальный спрей во флаконе 10 мг/мл. Детям до 5 лет не назначают! Детям старше 5 лет и взрослым по 1 или 2 ингаляции в каждый носовой ход до 3–4 раз в сутки, при поллинозе 3–4 капли каждые 4–6 час. При достижении эффекта удлиняют интервалы между введениями препарата. Курс лечения 1–3 месяца. При аллергическом конъюнктивите применяют в виде глазных капель. Кромоглициевая кислота практически не всасывается в кровь и не оказывает системных побочных эффектов, очень редко возникают местные побочные реакции – раздражение слизистой и носовое кровотечение.

Кетотифен (Задитен) по антигистаминному, антиаллергическому действию близок к кромоглициевой кислоте, но в отличие от нее обладает слабым седативным действием и неконкурентно блокирует Н1-гистаминовые рецепторы. Проходит ГЭБ и угнетает ЦНС. Стабилизирует тучные клетки и базофилы, ингибирует фосфодиэстеразу, повышает уровень цАМФ в клетках, подавляет сенсибилизацию эозинофилов и предотвращает развитие симптомов гиперреактивности. Выраженный терапевтический эффект развивается через 6–8 недель. Выпускается в капсулах и таблетках по 1 мг и 0,02% сироп во флаконах по 100 и 200 мл. При его применении наблюдаются: головокружение, сонливость, заторможенность, сухость во рту, повышение аппетита, увеличение массы тела. Проникает в грудное молоко.

Недокромил натрия, помимо антиаллергического действия, обладает противовоспалительной активностью. Снижает выход катионного белка и в меньшей степени мобилизирует внутриклеточные ионы кальция. Выпускается под торговым названием Тайлед, аэрозоль для ингаляций, 112 доз.

При аллергических заболеваниях глаз (весенний кератоконъюнктивит, весенний кератит и др.), а также при аллергических реакциях, вызванных ношением контактных линз, используют Лодоксамид (Аломид). При местной аппликации не проявляет системного действия, нет мутагенного и канцерогенного эффектов. Назначают взрослым и детям старше 2 лет по 1–2 кап. 4 раза в сутки в течение не более 3 месяцев. Во время лечения носить контактные линзы не рекомендуется. При применении 0,1% глазных капель Олопатадин (Опатанол) стабилизируются мембраны, что препятствует дегрануляции, ингибируется высвобождение гистамина и др. медиаторов воспаления из конъюктивальных тучных клеток, блокируются гистаминовые Н1-рецепторы.

Вторичная профилактика аллергических заболеваний не допускает развития сенсибилизации к аллергенам, угнетается развитие стадии иммунных реакций и тормозится выработка в лимфоцитах антител. В эту группу препаратов входят назальные ингаляционные глюкокортикостероиды. Препараты стабилизируют оболочки клеток, на которых происходит взаимодействие аллергенов с антителами (тучные клетки, базофилы, эозинофилы), угнетают формирование, освобождение ненормально большого количества эндогенных медиаторов воспаления, системы комплемента, цитокинов, что значительно понижает активность БАВ. Топические интраназальные глюкокортикостероиды обладают мощным противовоспалительным эффектом за счет стимуляции транскрипции РНК и синтеза белков, снижают частоту и выраженность таких симптомов, как зуд, чихание, ринорея, заложенность носа, отечность век, слезотечение. При применении назальных ингаляционных глюкокортикоидных препаратов могут возникать побочные эффекты – слабое и преходящее жжение, сухость, потеря ощущения вкуса или запаха. Концентрация препаратов в крови ниже пороговой, поэтому они не могут проявить побочные эффекты, которые возникают при длительном применении системных глюкокортикоидов. Значимая клиническая эффективность и безопасность их применения позволила увеличить курсовое лечение. Длительность базисной терапии составляет 1–3 месяца.

Беклометазон дипропионат (Насобек) – спрей назальный дозированный, 50 мкг/доза, по 100 и 200 доз. Для лечения вазомоторного ринита круглогодичного, рецидивирующего поллиноза назначают 100 мкг беклометазона 3–4 раза в сутки в каждый носовой ход. Максимальная суточная доза – 800 мкг. Эффективна комбинация беклометазона дипропионата + ипротропия бромид (84 мкг 1 раз в сутки или 42 мкг 2 раза в сутки), чем применение каждого препарата в отдельности.

Выраженное местное действие оказывает водная суспензия микронизированного глюкокортикоида Флутиказона пропионат (Фликсоназе, Назарел). Для достижения терапевтического эффекта препарат необходимо регулярно распылять, максимальный эффект наступает только на 3 сутки лечения. Назначают взрослым и детям старше 12 лет по 2 дозы препарата (50 мкг доза) в каждый носовой ход, предпочтительно утром, реже 2 раза в сутки. Детям 4–12 лет по 1 дозе 1 раз в день. Спрей дозирован на 120 доз.

Новый препарат Флутиказона фуроат (Авамис) обладает высокой селективностью, достаточной аффинностью и комплаентностью, а также удобством дозирования и медленным высвобождением действующего вещества, что позволяет ему оказывать достаточно продолжительный эффект (30 час.). Выпускается в виде однородной суспензии во флаконах 120 доз с дозирующим устройством (27,5 мкг/доза действующего вещества). На всем протяжении применения разовая доза препарата постоянно одинаково выделяется из флакона.

Аналогичными препаратами являются Будесонид (Тафен назаль, Ринокорт), Триамциналон (Назокорт), Флунизолид (Синтарис), Мометазон фуроат (Назонекс), последний содержит глицерин для смазывания, смягчения слизистой носа.