Профилактика и лечение аллергического ринита (ч. I)

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета ММА им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Самыми распространенными в окружающей среде аллергенами являются вещества, с которыми наиболее часто сталкиваются в повседневной жизни, — домашняя или книжная пыль, шерсть животных, пищевые продукты, моющие средства, цветочная пыльца растений и другие.

--------------
Из истории

Об аллергии было известно со времен античности. В папирусах древних египтян были найдены описания, свидетельствующие об аллергических проявлениях. В работах «отца медицины» Гиппократа (460–377 гг. до н.э.) имеются записи о крапивнице, бронхиальной астме и пищевой непереносимости. В исторической памяти имеются сведения, что аллергической астмой страдали римский император Клавдий (около 41–54 гг. н.э.) и прокуратор Римской империи, писатель-энциклопедист Гай Плиний Старший (23–79 гг. н.э.). Аллергическими заболеваниями страдали Людвиг ван Бетховен, Наполеон Бонапарт, А. Вивальди, Ч. Диккенс, Т. Рузвельт, К. Паустовский, А. Тарковский. Хорошо известна профессиональная аллергия библиотекарей, парикмахеров, фармацевтов. Аллергия имеет наследственную предрасположенность, – если аллергией страдает хоть один из родителей, то вероятность возникновения аллергии у детей возрастает на 20–40%, причем передача нарушений по материнской линии возрастает до 50%, и этот риск повышается до 40–70%, когда аллергическим недугом страдают оба родителя.
---------------

ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

По статистике каждый пятый житель планеты страдает аллергией, и эта цифра стремительно растет с каждым годом. В Москве аллергией страдают более 17% населения. В разных регионах России распространенность аллергических заболеваний колеблется от 15 до 30%. В некоторых экологически неблагополучных районах эта цифра достигает 40–50%. Стремительный рост аллергических заболеваний и ухудшение здоровья населения напрямую связаны с загрязнением окружающей среды, ухудшением экологической обстановки, снижением качества жизни некоторых слоев населения и непомерным синтезом новых соединений (≥20 000). Ксенобиотики (гр. xenos – «чужой») входят в состав пестицидов, пищевых добавок, лекарств, их добавляют в качестве консервантов, исправителей вкуса и цвета в пищевые продукты, их используют в промышленности и в быту. При попадании различных чужеродных веществ в организм человека возникает защитная иммунная реакция. Повторный контакт потенциальных аллергенов вызывает различные аллергические реакции, которые сопровождаются структурными и функциональными повреждениями клеток и тканей организма, что приводит к развитию патологических процессов. Наиболее часто возникает аллергическая бронхиальная астма, аллергический ринит (сезонный и круглогодичный), аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, экзема. Аллергические реакции немедленного типа с резким высвобождением медиаторов (гистамина, брадикинина, лейкотриенов, серотонина и др.) приводят к таким ургентным (неотложным) состояниям, как анафилактический шок, ангионевротический отек, крапивница, отек Квинке и др.

Два основных варианта аллергического ринита выделяют в Международной классификации болезней:

1) интермиттирующий [лат. intermitting – «перемежающийся»] – сезонный (другое название – поллиноз);

2) персистирующий [лат. persistere – «оставаться»] – круглогодичный или постоянный.

Интермиттирующий аллергический ринит проявляется комплексом классических симптомов: зуд, щекотание в носу, приступообразное чихание, обильные истечения водянисто-слизистых отделений (ринорея), отек слизистых носа, заложенность носа. Нередко возникает покраснение кожи носа, конъюнктивит, слезотечение, у больных наблюдаются покраснение и темные круги вокруг глаз, зуд в ушах, в области мягкого неба, ларингит. Сезонная форма протекает остро, это реакция организма на разносимую ветром пыльцу [поллиноз – лат. pollen – «пыльца»].

Нередко сезонную форму аллергии вызывают носящиеся в воздухе споры дрожжевых и плесневых грибов. Их вегетационный период – это влажное и теплое время года в любой климатической зоне. Распространенность сезонного аллергического ринита колеблется от 1 до 40%, круглогодичного или постоянного от 1 до 18%.

Различают:

• весенне-летний поллиноз, который вызывается пыльцой деревьев (ольха, дуб, орешник, тополь, верба, вяз, липа, береза, клен, лещина);
• летний тип – вызывается пыльцой злаковых культур (тимофеевка, овсяница, рожь, ячмень, овес, пшеница, ячмень, кукуруза);
• летне-осенний тип – вызывается пыльцой сорных трав (амброзия, полынь, одуванчик, лебеда, крапива). Как правило, это ветроопыляемые растения.

Календарь цветения аллергенных растений в средней полосе России

Месяц — Период полета  → пыльцА растений

конец марта →   ольха, мать-и-мачеха

апрель → ольха, верба, клен, тополь, дуб, одуванчик
    
май → орешник, верба, клен, тополь, береза, одуванчик, дуб, черемуха

июнь → орешник, береза, одуванчик, липа, рожь, полынь, крапива, тимофеевка
    
июль → липа, рожь, кукуруза, полынь, крапива, овес, тимофеевка
    
август → овес, амброзия, полынь, лебеда, кукуруза, крапива, подсолнечник
    
начало сентября →   амброзия, полынь, лебеда, крапива, подсолнечник

Персистирующий аллергический ринит развивается при контакте с причинными ингаляционными аллергенами дома или на работе. В домах воздух в 4–6 раз грязнее воздуха городских улиц и в 8–10 раз аллергеннее, добавляются продукты горения газовых плит, плохо проветриваемые помещения (герметические окна, плохая вентиляция), перхоть и шерсть домашних животных, использование сухих кормов рыбам, продукты жизнедеятельности домашних клещей и тараканов, книжная пыль и т.д. Возникновение и тяжесть симптомов этого ринита не зависит от сезонности. Как правило, возникают отеки слизистой, заложенность носа, вазомоторный ринит, наблюдается обилие в секрете эозинофилов, реже встречается зуд носа. У больных симптомы сохраняются постоянно, часто возникают осложнения и сопутствующие заболевания евстахиевых труб, синуситы, полипы, бронхиальная астма.

Приступы аллергического ринита возникают непредсказуемо, поэтому назначают не только антигистаминные препараты, интраназальные глюкокортикостероиды, но и препараты для предупреждения возникновения приступов – стабилизаторы тучных клеток, а также препараты для орошения слизистой носа, содержащие изотонические солевые растворы.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Основным и необходимым является идентифицировать и предупредить контакт с причинными аллергенами и подобрать правильную терапию. В последнее время очень часто аллергологи прибегают к иммунотерапии (последовательное введение возрастающих доз причинного аллергена) или применяют введение аллерговакцин. Актуальным остается медикаментозное лечение аллопатическими и гомеопатическими препаратами. Другие методы лечения аллергического ринита существуют, однако их терапевтическая эффективность достоверно не доказана, что уже ставит их применение под сомнение.

Препараты, применяемые для лечения аллергического ринита

Их принято классифицировать на 7 групп:

1) блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов;
2) назальные ингаляционные глюкокортикостероиды;
3) антиконгестанты (адреномиметики);
4) стабилизаторы мембран тучных клеток;
5) гомеопатические средства;
6) ирригационно-элиминационные средства;
7) средства защитного действия.

По способу применения их различают на препараты системного действия (таблетки, драже, сиропы, капли, инъекционные формы) и препараты местного действия (назальные спреи).

I. Антигистаминные средства снимают эффекты, обусловленные действием гистамина: чихание, зуд, ринорею, повышенную проницаемость капилляров. Однако они плохо устраняют заложенность носа и недостаточно устраняют отеки слизистых. Антигистаминные средства селективно блокируют действие гистамина на Н1-рецепторы по механизму конкурентного ингибирования, причем их сродство к этим рецепторам значительно ниже, чем у гистамина. Препараты этой группы блокируют в основном только незанятые Н1-рецепторы, тогда как способность вытеснять гистамин из уже связанных с ним рецепторов крайне незначительна. Классифицируют эти препараты по поколениям, с учетом продолжительности действия, выраженности фармакологического эффекта и в зависимости от разрешения применения в детском возрасте.

Антигистаминные средства I поколения отличаются от препаратов других поколений тем, что помимо антигистаминной активности обладают угнетающим влиянием на ЦНС с проявлением седативного и слабого снотворного эффекта. При приеме внутрь препараты быстро всасываются, поэтому обладают коротким латентным периодом, это свойство используется для устранения быстроразвивающихся аллергических реакций. Длительное применение этих препаратов несколько снижает их фармакологический эффект, развивается привыкание (толерантность). Такие препараты, как Димедрол (суппозитории ректальные для детей), Пипольфен (для инъекций), Супрастин, Тавегил и Диазолин, остаются востребованными из-за низкой курсовой стоимости и доступности. Их востребованность в Москве и Московской области составляет: для Супрастина – 33%, Тавегила – 14%, Диазолина – 10% от общего числа всех противоаллергических препаратов. С первого месяца жизни можно применять препараты Дифенгидрамин (димедрол), Хлоропирамин и Диметинден.

Хлоропирамин (Супрастин) короткого действия. Применяют внутрь во время еды табл. по 25 мг 2–3 раза в день. В тяжелых и острых случаях аллергических проявлений вводят внутримышечно или внутривенно по 1 мл 2% р-ра. Детям до года назначают 2–5 мг; от 1 до 5 лет можно 5–15 мг и от 5 до 12 лет 5–30 мг; детям старше 12 лет и взрослым до 50 мг (1 табл. 2 раза в день).

Диметинден (Фенистил) обладает антигистаминным, антибрадикининовым, м-холинолитическим, седативным и противозудным эффектами. Препарат показан для применения в детском возрасте, т.к. выпускается в виде 0,1% р-ра во фл. по 20 мл, дозируется каплями. В 1 мл р-ра – 20 кап., до года можно 3–10 кап. 2–3 раза в день, 1–14 лет 15–20 кап., от 14 лет и взрослым по 20–40 кап. или в капс. ретард по 4 мг (одна капс. на ночь). Курс лечения 10–15 дней.

Клемастин (Тавегил) по строению и действию близок к дифенгидрамину, но превосходит его по активности и продолжительности действия (6–12 час.). Меньше угнетает ЦНС. Выпускается в табл. по 0,001 г, эликсир без сахара 500 мкг/мл фл. по 150 мл, 0,013% сироп во фл. по 60 и 100 мл и амп. по 2 мл 0,1% р-р для инъекций.

Хифенадин (Фенкарол) – отечественный препарат, был синтезирован в лаборатории М.Д. Машковского, продолжительность действия 6–8 час., по фармакологическому действию несколько отличается от других препаратов. Он не только блокирует Н1-гистаминные рецепторы, но и активирует непосредственно в тканях фермент, разрушающий гистамин диаминооксидазу (гистаминазу) на 33–45%, и уменьшает содержание гистамина в тканях. Препарат обладает низкой липофильностью, что не дает возможности проникать через гематоэнцефалический барьер в ЦНС и связываться с другими рецепторами, не кумулирует в организме и не вызывает кардиотоксического действия и привыкания. Препарат обладает антисеротониновой активностью, оказывает выраженный противозудный эффект. Применяют его для лечения многих аллергических заболеваний, в том числе и при аллергическом рините. Избирательность действия и малая токсичность определяют хорошую переносимость препарата. Применяют Фенкарол взрослым и детям в возрасте от 1 года, после еды внутрь по 5, 10, 25 или 50 мг 3–4 раза в день. При поллинозах суточная доза для взрослых должна быть не менее 75 мг. Максимальная суточная доза составляет 200 мг. Детям от 2–3 лет назначают 5 мг; от 3–7 лет – 10 мг; от 7–12 лет – 10–15 мг и старше 12 лет – по 25 мг 2–3 раза в день. Длительность курса лечения зависит от характера и тяжести заболевания и составляет в среднем 10–20 дней. Хифенадин не рекомендуется назначать беременным женщинам до 3 месяцев, в период лактации и при непереносимости препарата.

Мебгидролин (Диазолин) длительного действия (36 часов). В отличие от препаратов короткого действия, практически не оказывает угнетающего влияния на ЦНС, не обладает снотворным и седативным действием и хорошо переносится пациентами. Мебгидролин отличается малой токсичностью. Назначают взрослым и детям с 12 лет по 100 мг 1–3 раза (ВРД = 0,3 г; ВСД = 0,6 г), детям с 5 лет – по 50 мг 2–4 раза, детям старше 2 лет – по 50 мг 1–2 раза в сутки. При приеме внутрь препарат быстро всасывается. Местно, при нарушении целостности драже, мебгидролин может оказывать раздражающее действие, поэтому его рекомендуют проглатывать целиком, не раскусывая.

Антигистаминные средства II поколения обладают более высокой степенью аффинности [фр. affinite – «сродство, близость»] к Н1-гистаминовым рецепторам, поэтому эффект более продолжительный (24 час.). В терапевтических дозах они не проникают через ГЭБ и не оказывают влияния на ЦНС, но легко проникают в грудное молоко, поэтому их не рекомендуется применять в период лактации. При развившейся аллергической реакции они малоэффективны, т.к. имеют длительный латентный период 1–3 час. Выраженный фармакологический эффект наступает только спустя 2–4 часа. В детском возрасте с 6 месяцев применяют цетиризина гидрохлорид и ципрогептадин.

Цетиризин (Зиртек, Аллертек, Парлазин) является конкурентным антагонистом Н1-гистаминовых рецепторов, активный метаболит гидроксизина, стабилизирует мембраны тучных клеток, влияет на раннюю стадию проявления действия гистамина и блокирует выход медиаторов воспаления на поздней фазе проявления аллергической реакции. Выпускается в табл., покрытых оболочкой, по 0,01 и 0,02 г в кап. для приема внутрь, во фл. по 10 мл. Детям от 6 мес. назначают 5 кап. 1 раз, 1–2 лет 5 кап. 2 раза в день и с 3 лет – 5 мг (10 кап.) 1 раз в день.

Ципрогептадин (Перитол) обладает антигистаминной, антисеротониновой, антибрадикининовой, холинолитической активностью. Наиболее эффективны при поллинозах, зудящих дерматозах, экземах, нейродермитах и при аллергических реакциях, обусловленных укусами насекомых. Уменьшают проницаемость капилляров и выраженность местных экссудативных проявлений. Выпускается в табл. по 4 мг и 0,04% сироп для детей (0,4 мг/мл) фл. по 100 мл. Назначают в 6 мес. с осторожностью 0,4 мг/кг в сутки; от 2 до 6 лет – по 2 мг 3 раза в день, но не более 8 мг. В 6 лет и взрослым 2–4 мг на прием 3–4 раза в сутки (детям не более 12 мг).

Эбастин (Кестин) длительного действия (48 час.), а после 5-дневного приема препарата активность сохраняется 72 часа за счет образования активного метаболита карэбастина. После приема внутрь быстро всасывается, действие развивается через 1 час. Жирная пища ускоряет абсорбцию, и концентрация в крови увеличивается на 50%. Выпускается в табл. по 5 мг, 10 мг и 20 мг. Противопоказан детям до 12 лет.

Лоратадин (Кларитин, Кларидол, Эролин) оказывает противоаллергическое действие, предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Антигистаминный эффект развивается через 3 час., максимальный – через 8–12 час. Препарат оказывает противозудное и антиэкссудативное действие, уменьшает проницаемость капилляров, эритему, тормозит экссудацию. Выпускается в табл. по 0,01 и 0,1% сироп по 60, 100 и 120 мл (1 мг/мл действ. в-ва). Прием пищи не оказывает значительного влияния на фармакокинетику, но замедляет на один час время достижения терапевтической концентрации в крови, поэтому препарат рекомендуется принимать до еды. Нельзя применять детям до 2 лет.

Топические интраназальные антигистаминные препараты купируют такие симптомы, как зуд носа, чихание, ринорею, и уменьшают заложенность носа. Препараты этой группы оказывают только местное действие. Концентрация их в крови очень маленькая, чтобы вызвать системный эффект, и поэтому у них отсутствуют такие побочные эффекты, как седативный, сонливость, общая слабость, вялость, заторможенность. Но на месте введения могут оказаться раздражение слизистой носа и конъюнктивы.

Азеластин (аллергодил) оказывает выраженный фармакологический эффект длительного действия (Т1/2 = 20 час.) при сезонных и круглогодичных аллергических заболеваниях. Обладает антигистаминным действием, тормозит дегрануляцию тучных клеток, препятствуя высвобождению гистамина и других медиаторов аллергии. Выпускается в виде спрея для интраназального применения, дозированно 0,14 мг/доза, во фл. по 10 мл с навинченным распылителем. Применяют по 1–2 инстиляции в каждый носовой ход 1–2 раза в сутки. При остром атопическом конъюнктивите применяют 0,05% гл. кап. во фл.-кап. по 6 и 10 мл. Применять можно детям старше 6 лет и взрослым.

Левокабастин (гистимет) – применяется местно 0,05% спрей (0,5 мг/мл) для интраназального введения во фл. по 10 мл с распылителем и 0,05% гл. капли во фл.-кап. по 4 мл. Препарат длительного действия, период полувыведения около 40 часов. Препарат можно применять взрослым и детям старше 12 лет.

Антигистаминные препараты III поколения обладают высоким сродством к Н1-гистаминовым рецепторам, и их аффинитет в 2 раза выше, чем у предшественников. Антиаллергический эффект значительно выше антигистаминного, т.к. они стабилизируют тучные клетки и др. клетки, вовлекаемые в аллергический ответ, угнетается секреция и выход медиаторов аллергии. Препараты третьего поколения были созданы на основе активных метаболитов II поколения, для усиления фармакологических эффектов и устранения побочных проявлений. После приема внутрь их действие развивается спустя 1 час, максимальная концентрация в крови достигается через 3–7 час. после приема. Они обладают продолжительным фармакологическим эффектом. Препараты III поколения высокоизбирательны и не влияют на другие рецепторы (адрено- и холино-), не проникают через ГЭБ и не оказывают воздействия на ЦНС, но секретируются в грудное молоко. Они эффективно устраняют такие симптомы, как зуд, заложенность носа, слезотечение, чихание, бронхоспазм. Только при длительном приеме (≥месяц) отмечено развитие толерантности. Одним из недостатков этих препаратов является дороговизна курсового лечения.

Дезлоратадин (Эриус) был создан на основе активного метаболита лоратадина, выпускается в табл. по 5 мг и в сиропе (0,5 мг/мл), применяют от 2–5 лет по 2,5 мл; от 6–12 лет 5 мл сиропа и от 12 лет 5 мг (1 табл.) один раз в день.

Левоцетиризин (Ксизал) был создан на основе активного метаболита цетиризина, выпускается в табл. по 5 мг и в каплях для приема внутрь, содержащих 5 мг/мл. Детям 2–6 лет назначают 5 кап. (1,25 мг) 2 раза в день; старше 6 лет и взрослым – по 5 мг 2 раза в сутки.

Основными побочными эффектами антигистаминных препаратов всех подгрупп являются сонливость, ухудшение внимания, слабость, вялость, заторможенность, нарушение координации, снижение работоспособности, нарушение зрения, сухость во рту, тахикардия, нарушение дыхания, головокружение, судороги, изменение аппетита, диспептические нарушения и др. Препараты, обладающие седативным эффектом, вызывают сонливость, повышенную утомляемость, поэтому не следует назначать их лицам, чья работа требует повышенной внимательности. Отсутствие выраженного седативного и других центральных побочных эффектов улучшает качественное состояние пациентов, принимающих антигистаминные препараты нового поколения. Однако при работе, требующей повышенной концентрации внимания, необходимо проверить индивидуальную реакцию организма на их прием.