Терапия аллергий у детей

С помощью специалистов-аллергологов мы рассмотрим терапию четырех распространенных аллергических болезней — это аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, атопический дерматит и бронхиальная астма.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ И КОНЪЮНКТИВИТ

Сезонный аллергический риноконъюнктивит не является заболеванием, угрожающим жизни. Но физические и эмоциональные страдания приводят к резкому снижению качества жизни пациента. Своевременная диагностика и проведение адекватной терапии сезонного аллергического риноконъюнктивита у детей значительно улучшают качество жизни, предотвращают прогрессирование заболевания, в ряде случаев предотвращают развитие бронхиальной астмы и позволяют достичь длительной ремиссии заболевания.

Основными клиническими проявлениями аллергического ринита являются зуд неба и глотки, в носу и ушах. Иногда появляется боль в ушах в результате дисфункции евстахиевой трубы, а назальная обструкция может привести к феномену ночных апноэ. При данных симптомах необходимо срочно обратится к специалисту — лору.

Симптомы аллергического конъюнктивита очевидны, но важно помнить, что аллергический процесс может захватывать не только конъюнктиву, но и более глубокие структуры глаза, в частности, роговицу. В этом случае дети жалуются на светобоязнь и нечеткость зрения.

Федеральные рекомендации по лечению этих заболеваний включают три этапа с применением антигистаминных препаратов системного и местного действия, топических глюкокортикостероидов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов.

Наука не стоит на месте: боязнь сонливости у пациентов и многократный прием препаратов в течение дня остались в прошлом благодаря антигистаминным препаратам нового поколения. На первом этапе они начинают действовать быстрее препаратов предыдущего поколения, не влияют на вегетативную нервную систему, не вызывают седативного эффекта, их можно принимать один раз в сутки во время еды. Младенцам от 1 до 6 месяцев назначают Зиртек и Эриус, после года — Зодак, с 2 лет — Кларитин или Ксизал, эти же препараты можно использовать для терапии детей старше 6 лет.

Иногда в терапии нельзя обойтись без препаратов старого поколения:

• с 1 месяца можно применять Супрастин (р–р д/инъек.), Фенистил (капли);
• с 2 месяцев допустимо применение Пипольфена (р–р д/инъек.);
• с 6 месяцев можно давать Кетотифен (сироп);
• с 1 года разрешено применение Тавегила (р–р д/инъек., сироп);
• с 3 лет: Кетотифен (табл., капс.), Фенкарол (табл.), Супрастин (табл.);
• с 6 лет: Тавегил (табл.);
• с 12 лет: Фенистил (капс. пролонгированного действия).

Среди положительных свойств топических антигистаминных препаратов (Аллергодил, спрей назальный и Тизин–аллерджи, спрей, применяемые с 6 лет) важно отметить отсутствие побочных эффектов, которые возникают при системном применении, легкое достижение высоких местных концентраций препарата на слизистой, а терапевтическое действие начинается в течение 10–15 мин. Эти препараты позволяют использовать существенно более низкие разовые дозы, чем при использовании аналогичных препаратов системного действия.

Часто назначаются комбинированные препараты, содержащие деконгестант, — Виброцил и Санорин–Аналергин — капли для лечения аллергического ринита, Полинадим, Санорин–Аналергин, Окуметил и Сперсаллерг — капли для терапии аллергического конъюнктивита. Важно помнить о том, что курс приема комбинированных препаратов не должен превышать 14 дней.

Топические глюкокортикостероиды (ГКС) на втором этапе одновременно тормозят и раннюю, и позднюю фазы аллергического воспаления, а также угнетают все симптомы аллергических ринита и конъюнктивита, однако надо помнить, что эти препараты имеют ряд побочных эффектов. Назальные ГКС могут вызвать раздражение и сухость слизистой оболочки носа, кандидоз глотки и пищевода, осиплость, кашель и носовые кровотечения. Побочные эффекты при использовании ГКС (дексаметазон, гидрокортизоновая глазная мазь) включают повышение внутриглазного давления с последующим развитием глаукомы, развитие катаракты, раздражение конъюнктивы, язвы и перфорации роговицы, присоединение грибковой инфекции и бактериальные осложнения. Также существуют топические глазные ГКС, комбинированные с антибиотиком, — Тобрадекс, Mакситрол, Софрадекс. Важно, что курс приема этих препаратов не должен превышать 7 дней.

Третья ступень с антилейкотриеновыми препаратами в России представлена только одним сингуляром — Монтелукаст. Он ингибирует действие цистеиновых лейкотриенов путем связывания с лейкотриеновыми рецепторами 1-го типа, не оказывая на них стимулирующего действия. Эти рецепторы находятся на иммуноцитах, эндотелии слизистой оболочки дыхательных путей и гладких мышцах. Таблетки назначают с двух лет.

Помимо основных перечисленных лекарственных средств, используются и другие:

• препараты для элиминации аллергенов (Назаваль, Превалин, Аква Марис), ирригационно-элиминационная терапия;
• топические препараты на основе кромогликата натрия (кромоны), стабилизаторы мембран тучных клеток;
• сосудосуживающие препараты.

Кромоны актуальны для лечения аллергического конъюнктивита и назначаются на весь период обострения: Кромогексал, Кромоглин (глазные капли с 2 лет, назальный спрей — с 5 лет), глазные капли Лекролин и Кром–аллерг разрешены с 4 лет.

Коротким курсом в начале терапии аллергического ринита применяются деконгестанты для облегчения течения болезни: Нафазолин, Оксиметазолин, Ксилометазолин. Препараты улучшают эффект базовой терапии, быстро отменяются.

Часто используются сосудосуживающие глазные капли курсом до 5 дней — альфа-адреномиметики: Визин (с 2 лет) Октилия (с 3 лет), Оксиметазолин (с 6 лет), Нафтизин (с 12 лет).

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

Атопический дерматит — хроническое воспалительное заболевание кожи, проявляемое эритематозными высыпаниями, зудом, сухостью кожных покровов, развитие которого определяется воздействием генетических, средовых факторов, дисфункцией эпидермального барьера и изменениями в системе врожденного и адаптивного иммунитета. Это заболевание встречается у 10–20% детей, часто рецидивирует и инициирует развитие респираторных аллергий. Факторы, влияющие на его развитие, самые разнообразные, в т.ч. генетическая предрасположенность и внешние факторы.

Современные подходы включают элиминационную диету, элиминацию причинно–значимых аллергенов и неспецифических триггерных факторов. При наружной терапии используются топические глюкокортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина и эмоленты. В фармакотерапию входят антигистаминные препараты, системные глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты (циклоспорин А). Также используются таргетная терапия генно–инженерными биологическими препаратами, аллергенспецифическая и физиотерапия (ультрафиолетовое облучение).

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Основная цель терапии астмы не излечение, а достижение контроля над течением заболевания — минимизация или ликвидация симптомов. Лечение бронхиальной астмы (БА) — это всегда комплексный подход, включающий выявление и элиминацию триггеров, лечение коморбидных заболеваний, базисную противовоспалительную терапию, купирование обострений, биологическую и иммунную терапию.

Современный подход к медикаментозной терапии БА выражен в уже определенном алгоритме. Сначала на основании клинической картины назначается лечение, успех которого оценивается через 2–3 месяца. Если контроль над заболеванием не достигнут, то объем терапии увеличивается. При поддержании контроля в течение 3 месяцев объем терапии может быть уменьшен. Эффективность этого алгоритма доказана в популяционных исследованиях, однако исследователи отмечают необходимость оценки индивидуальных особенностей пациента при подборе терапии.

Базисная противовоспалительная терапия бронхиальной астмы включает следующие группы "стартовых" фармакологических средств:

• ингаляционные ГКС;
• бета-2-агонисты длительного действия;
• теофиллины длительного действия;
• антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
• М–холинолитики длительного действия;
• кромоны (имеют скорее историческое значение).

При тяжелой и резистентной астме дополнительно применяются системные ГКС и антиIgE–терапия. Сейчас разрабатываются лекарственные средства антицитокинового и антимедиаторного действия.

Существенной проблемой лечения бронхиальной астмы является стероидорезистентность. Она требует увеличения доз ингаляционных ГКС, что сопряжено с повышением риска формирования нежелательных побочных эффектов. Преодолеть ее можно с помощью комбинированной терапии, создания пропрепаратов и разработки диссоциированных ГКС, которые оказывали бы различные по силе эффекты.

Эффективными в терапии являются фиксированные комбинации ГКС и бета-2-агонистов длительного действия: флутиказона пропионат + сальметерола ксинафоат; формотерола фумарат + будесонид; беклометазона дипропионат + формотерола фумарат; среди новейших — флутиказона фуроат + вилантерол трифенатат, мометазона фуроат + формотерола фумарат.

Не стоит забывать о биологических методах терапии бронхиальной астмы: антиIgE–терапия и антицитокиновая терапия. Первая представляет собой парентеральное введение антиIgE–антител в виде препарата Омализумаб (Ксолар). Он связывается циркулирующие в крови IgE, снижает выраженность аллергического воспаления и способствует редукции обострений. Антицитокиновая терапия помимо IgE воздействует на интерлейкины 5, 13, 4 и 9, а также другие цитокины.

Однако даже такой перечень возможных путей лечения не всегда может обеспечить стопроцентный контроль БА у детей.

Сохраняется проблема неконтролируемого или плохоконтролируемого течения бронхиальной астмы. В медицине требуется разработка дополнительных диагностических и терапевтических подходов:

• совершенствование противовоспалительных препаратов имеющихся классов и их сочетаний;
• поиск принципиально новых подходов к терапии астмы, в т.ч. с учетом фенотипов и эндотипов болезни (лекарственные препараты антицитокинового и антимедиаторного действия);
• персонализированный подход в лечении бронхиальной астмы, назначение индивидуальной терапии каждому конкретному пациенту с учетом эндотипа и фенотипа болезни.