В резком минусе. Что общего у медицины и демографии?

В двадцать первом веке хочется верить: подобные ситуации давно ушли в прошлое. Вместе с "эпохой девяностых". Однако на старте нового тысячелетия вновь стал острым вопрос, поставленный перед наукой еще Михаилом Ломоносовым. Один из трудов великого ученого называется "О размножении и сохранении народа".

С вопросом о том, как развивается демографическая ситуация в современной России, МА обратились к ректору Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузели Улумбековой.

Иных уж нет, а те далече...

Сегодня наша страна должна решить две важнейшие проблемы. Одна из этих задач — восстановить рождаемость, вторая — снизить смертность населения. Ведь только за минувший 2020-й год россиян стало меньше почти на 600 тысяч. Это связано с высокой естественной убылью населения (разностью между родившимися и умершими) — 700 тыс. человек. Если не переломить эту тенденцию, то ежегодно, по прогнозам Росстата, естественная убыль населения в России составит в среднем около полумиллиона человек. При условии, что каждый год на нашу территорию будут приезжать около двухсот тысяч мигрантов, сокращение численности составит около 300 тыс. человек. При таком прогнозе к 2030 году страна потеряет почти три миллиона жителей... "Это делает нашу страну слабее", — констатирует Гузель Улумбекова.

Эпоху девяностых многие постарались забыть как страшный сон. Но от наследия той эпохи мы смогли относительно оправиться только в 2008–2009 годах — почти через два десятилетия. Несмотря на экономический кризис 2008–го, именно в тот период график естественного прироста населения вышел в плюс. Правда, задержался он там сравнительно недолго — до 2017 года включительно.

"Говоря языком медицины, диагноз в здравоохранении и демографии у нас такой: состояние критическое, прогноз неблагоприятный", — с горькой иронией замечает ректор ВШОУЗ.

Что же делать? Причем не в отдаленной перспективе, а в самое ближайшее время?

"Пожить для себя" — или попросту выжить?

Естественная убыль — результат двух факторов: рождаемости и смертности. Но чаще вспоминают лишь первый из компонентов, сводя решение демографического вопроса к увеличению количества детей в семье "в среднем".

"Если бы рождаемость (число рожденных детей на 1 тыс. человек населения) в России осталась на уровне 1990 года, то родилось бы на 11 миллионов детей больше", — обращает внимание Гузель Улумбекова. Одиннадцать миллионов — это чуть меньше населения Москвы. И на три с небольшим миллиона человек больше, чем все жители Подмосковья, вместе взятые.

В чем же причина? Велик соблазн найти ключевой фактор спада рождаемости в области психологии и даже философии. Однако эти науки здесь ни при чем. Ответ на вопрос, почему детей в семьях стало меньше, лежит в плоскости экономики. И закономерность здесь однозначная — рождаемость напрямую зависит от доходов населения (если не брать в расчет число женщин детородного возраста).

Появление на свет второго и третьего ребенка откладывается на неопределенное время, причем — вынужденно. Ведь у семьи нет уверенности в завтрашнем дне, такой необходимой не то что для начала новой жизни, а для элементарного выживания.

Если взглянуть на кривую коэффициента фертильности (число рожденных детей, приходящееся на одну женщину репродуктивного возраста), то видно, что этот график практически совпадает с кривой рождаемости. В 1990 году было 1,6 рожденных детей на одну женщину детородного возраста, а в 2020 — 1,5.

График подтверждает и тот факт, на который мы уже обратили внимание: наклон кривых рождаемости и фертильности почти совпадает с третьей кривой, показывающей динамику реальных доходов населения. Проще говоря, падают доходы — снижаются коэффициент фертильности и рождаемости.

Наши соотечественники вынуждены (именно вынуждены) откладывать рождение даже первого ребенка не потому, что стараются успеть в этот период "пожить для себя". "Молодые взрослые" в большинстве своем пытаются попросту выжить. И хорошо, если в процессе выживания не теряется здоровье.

"Графики говорят, что нам нужны экстраординарные меры повышения доходов населения и поддержки рождения вторых и последующих детей. А это не что иное, как рост доходов населения", — поясняет ректор ВШОУЗ.

Остаться в живых

Вторая часть естественной убыли населения — это смертность. Дать жизнь — только половина задачи: не случайно в труде Ломоносова говорится и о сохранении народа.

Стартовые (с сегодняшней точки зрения) условия в нашей стране были достаточно благоприятными: в восьмидесятые годы коэффициент смертности (число умерших на 1 тыс. населения) находился на уровне Польши и Чехии, а иногда и ниже. И если бы в эпоху девяностых график стремительно не взлетел вверх, сегодня нас было бы на 13,5 млн. больше.

В год пандемии смертность среди наших сограждан возросла почти на 18% — и только половина этой цифры связана с новой коронавирусной инфекцией. В расчете на 1 миллион человек населения это в 1,5 раз больше, чем в США, в 3 раза больше, чем во Франции и в 6 раз больше, чем в Германии. "Мы заплатили дорогую цену — мы и медицинские работники, — с горечью констатирует Улумбекова. — Доля медицинских специалистов, погибших от новой инфекции в 2020 году, среди всех тех, чью жизнь унес COVID–19, тоже высока. 1,3% в нашей стране — и, для сравнения, 0,5% в Польше и 0,1% в Канаде".

Из–за роста смертности ухудшился еще один важный показатель — ожидаемая продолжительность жизни. В среднем наш соотечественник живет на пять лет меньше, чем житель Польши, Чехии и других новых стран Евросоюза. Если же сравнивать со "старыми" странами объединенной Европы, разрыв составит уже целое десятилетие. И, к сожалению, не в пользу наших сограждан.

"При этом смертность у мужчин трудоспособного возраста в расчете на 100 тысяч населения в нашей стране почти в три раза выше, чем в Европе. А у женщин — более чем в 2 раза", — приводит данные эксперт.

Еще раз про "оптимизацию"

Слова "оптимизация" и "оптимизировать", кажется, давно уже прижились в повседневной разговорной речи. "Оптимизирую на улицу!" — грозится уволить нерадивых сотрудников руководитель организации в популярном сериале. И возникает вопрос: почему смысл этих слов в значительной мере отдалился от первоначального?

Ответ найти несложно — его подскажут статистические показатели системы здравоохранения. Первый из них — доля государственных расходов на здравоохранение в ВВП той или иной страны. К огромному сожалению, здесь мы отстаем: от новых стран Евросоюза в 1,5 раза, от старых — в 2,4 раза, (соответственно 3,5, 5 и 7,7% ВВП). Несмотря на некоторый рост в 2019 г., этого недостаточно: минимально приемлемый уровень — 5%.

Помимо хронического недофинансирования здравоохранения, свою роль сыграла и уже упомянутая оптимизация. Трудности доступа к лечению, кадровый дефицит там, где речь идет о спасении человеческих жизней, — вот далеко не полное описание факторов, "корректирующих" в худшую сторону показатели – и смертности, и рождаемости.

"При таком здоровьи населения и при таких низких его доходах мы вправе были ожидать, что хотя бы здравоохранение будет достаточно финансировано, и пациенту будет доступна бесплатная медицинская помощь, — замечает Гузель Улумбекова. — Но с 2012 по 2018 год потоки больных увеличились, а мощности здравоохранения сократились почти на 10%".

Минус 46 тыс. врачей — т.е. 8%. Минус 160 тысяч коек — т.е. каждая восьмая и даже чуть больше (13%).

Благодаря героизму врачей в минувший год удалось добиться почти невозможного — именно они самоотверженно спасали жизни в период пандемии. Но в каком состоянии сейчас здравоохранение? И не требуются ли срочные меры, чтобы его реанимировать?

Эксперт призывает обратить внимание и на положение тех, кто (говоря на языке документов) обеспечивает доступность медицинской помощи. А точнее, тех, от чьего труда — порой из последних сил — зависит жизнь каждого из нас. Мы увидим здесь тот же фактор, который резко ограничивает рождаемость. Вопрос о "хлебе насущном".

Базовые оклады врачей — от 12 до 35 тыс. руб. Медсестер — от 10 до 20 тысяч. Прибавим сюда различие зарплат между регионами, на которое не первый год обращают внимание медицинские профсоюзы, в том числе профсоюзы скорой помощи.

"70 процентов медицинских работников "выгорело". Они действительно сгорают на работе, — с болью отмечает ректор ВШОУЗ. — А в результате низких зарплат и высокой нагрузки у нас дефицит кадров. У нас обеспеченность врачами на тысячу населения на 12% ниже, чем в Германии и других странах Европы, при том, что больных людей больше, а плотность населения — ниже". Коечный же фонд в расчете на тысячу человек — меньше уже на целых 16%, чем в Германии.

Показатель "обеспеченность врачами" порой означает: может возникнуть ситуация, когда экстренных пациентов двое, а хирург в больнице один. Еще одна, на первый взгляд, менее экстремальная ситуация хорошо знакома каждому: консультация врача необходима сегодня — но попасть на нее возможно только через две–три недели. Тем временем заболевание прогрессирует — и вчерашний посетитель поликлиники оказывается тем самым человеком, родные которого в панике звонят "03".

"Коечный фонд" — тоже не только и не столько термин, но и трагическая ситуация, когда вопрос о спасении жизни человека определяется количеством мест в стационаре.

"Финансирование здравоохранения с 2021 по 2023 год сокращается на 4% в постоянных ценах. Как будем лечить? — призывает задуматься над вопросом ректор ВШОУЗ. — Ведь у нас есть основополагающий документ – июльский указ Президента № 474. И в нем прямо отмечена национальная цель: сохранение населения, здоровье и благополучие людей".

Как лечить здравоохранение

Гузель Улумбекова делится предложениями, подготовленными ВШОУЗ совместно с членами медицинского отделения РАН, организаторами здравоохранения в регионах, медицинской профессиональной общественностью. Среди предложенных инициатив хотелось бы отметить несколько.

• Восстановить бюджетную модель финансирования, а также сметный способ оплаты для лечебных учреждений.
• Увеличить государственное финансирование минимум до 5% ВВП к 2024 г. В текущих ценах это составит 7 трлн. руб.
• Восстановить самый важный ресурс системы здравоохранения — кадры. Лекарство против дефицита врачей и вынужденных переработок одно: ввести для медицинских работников достойную заработную плату, не меньше, чем у военных, — и при этом учредить для медиков льготы. Ведь сохранение здоровья нации — одна из важнейших задач в любых обстоятельствах.
• Поднять финансирование медицинской науки втрое — до 0,12% ВВП.
• Восстановить инфраструктуру медицинских организаций (иногда речь даже не об инфраструктуре, а о наличии лечебного учреждения).
• К 2024 г. внедрить программу бесплатного амбулаторного лекарственного обеспечения для всех граждан нашей страны.
• Развивать такие направления, как школьная медицина, медицина труда, санаторно–курортное лечение. Ситуация, когда в школе или детском саду нет даже медсестры, имеет самое прямое отношение к демографии. Как и отсутствие врача на производстве.

Чтобы решить проблемы здравоохранения, необходимо увеличить финансирование этой исключительно важной сферы до 5% ВВП к 2024 г. — плюс дополнительно по 520 млрд. руб. ежегодно к базе предыдущего года. Где изыскать средства?

Один из возможных вариантов, замечает Гузель Улумбекова, — это обращение к золотовалютному резерву нашей страны. Его доля в структуре ВВП составляет почти 40%, что выше, чем у целого ряда государств. И этот резерв — не единственный. Наличествуют также свободные средства ФНБ — 7,5 трлн. руб. Часть означенных ресурсов можно направить на такую важную область, как здравоохранение. Важную — и для экономики, и для каждого из нас.