Здравоохранение заболело: как его реанимировать

Кстати, с 2012 г. заболеваемость в нашей стране растет на 1,4 млн случаев ежегодно. Восемь лет подряд нация неуклонно теряет здоровье.
Пусть положением дел в системе медицинской помощи уже мало кого удивишь, но именно поэтому велик риск не заметить «точку невозврата» — момент, когда здравоохранение окончательно уйдет в пике. О хрониках пикирующего здравоохранения и о том, какие шаги необходимо сделать новому Минздраву РФ, чтобы этого не произошло, наша Тема номера.

ПИКИРУЮЩЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ТРЕБУЮТСЯ МОЩНОСТИ

Руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова разработала и предложила Минздраву РФ программу для реанимации здравоохранения, обращая внимание на экстренные меры, которые может принять ведомство, чтобы вывести его из "штопора". Почему из "штопора"? Мы постарались ответить вместе с самой Гузель Улумбековой и экспертами Темы номера на вопросы, попросив их проанализировать программу.

"В терминах авиации "штопор" означает: самолет находится в свободном падении, то есть падает с ускорением. Для выхода из него необходим форсаж или дополнительная тяга. Для здравоохранения же — дополнительные мощности и ресурсы. То есть государственное финансирование дополнительно 710 млрд руб. каждый год в ценах 2019 г.", — замечает Улумбекова.

ЗАРПЛАТЫ, ОБУЧЕНИЕ И ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

В предложенной программе вышеназванная сумма должна быть распределена так:

• на ликвидацию дефицита медицинских кадров путем повышения оплаты их труда (не менее в 1,5 раза) и выравнивания ее по регионам — около 320 млрд руб.;
• на повышение квалификации специалистов и создание условий для этого — 60 млрд руб. Сюда входит и индексация оплаты труда для преподавателей медвузов (на сегодня их ежемесячный доход порой даже меньше, чем у врачей);
• на всеобщее лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях — 300 млрд руб.;
• на рост тарифов на оплату медицинской помощи — 10 млрд руб.;
• на программы по снижению заболеваемости и летальности детей и подростков (а также от инфекционных заболеваний) — 20 млрд руб. (по 10 млрд руб. на каждое из направлений).

"Увеличение оплаты труда медицинских работников одновременно будет способствовать росту покупательной способности населения, а значит и развитию экономики РФ, — замечает Гузель Улумбекова. — Для реализации перечисленных мер нужен умелый командир самолета — министр здравоохранения. Если в сложившейся ситуации новый министр немедленно не примет это единственно возможное решение, то это приведет к коллапсу в отрасли. И никакие паллиативные меры не помогут. Как следствие, неизбежно произойдет нарастание социального недовольства, что совершенно недопустимо для нашей страны".

Вот такая альтернатива: спасение здравоохранения или риск социального взрыва. Можно ли назвать это преувеличением? Увы, нет.

КАДРЫ ЕСТЬ, РЕСУРСЫ ЕСТЬ. А РЕЗУЛЬТАТ?

Предложенные меры (за исключением всеобщего лекарственного обеспечения), на первый взгляд, к фармации прямо не относятся. Однако система повышения квалификации — общая для врача и провизора. Как и проблема дефицита специалистов. Изменения в одном вопросе станут серьезным шагом к решению другого.

К недостающим средствам для медицинской и фармацевтической помощи необходимо добавить важный элемент: эффективное управление. Мнение главы ВШОУЗ разделяет и основатель аналитического агентства Shulga Consulting Group Ярослав Шульга. Бюджет профицитен, да и в целом политика формирования государственной кубышки очень грамотна. Более того, молодые люди, несмотря на все экономические кризисы, стремятся в медицинские вузы. Финансы есть, кадры есть, а вот организационные моменты...

"Технические" вопросы организации здравоохранения — вот та общая проблема, которая одинаково болезненна и для врачей, и для пациентов, и для фармацевтов.

РЕАНИМАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Давайте попробуем понять: какие организационные вопросы могут помешать реализации программы по выводу здравоохранения из "штопора"?

Начнем с трех первых целей. Их Гузель Улумбекова сравнивает с реанимационными мероприятиями для пациента–здравоохранения. Больной экстренный, и для его спасения немедленно требуются: достойные зарплаты медицинских работников, повышение квалификации (в т.ч. рост оплаты труда профессорско–преподавательского состава) и всеобщее лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях.

√ №1. ОМС и зарплата по разные стороны каната

Работа специалистов в системе обязательного медицинского страхования действительно часто напоминает перетягивание каната. Врач здесь — не самый сильный участник. И вот почему. Предположим, что на увеличение зарплат медицинских работников ежегодно выделяется необходимая сумма. Тогда возникает вопрос — как согласовать ее с тарифом ОМС?

Как замечает Александр Панов, руководитель практики здравоохранения "Пепеляев Групп": "Главный стимул для здравоохранения — это увеличение заработной платы для врачей. Врач должен получать не меньше 150% от средней региональной зарплаты. В текущей системе ОМС с маленькими тарифами это сделать очень сложно — следовательно, нужно увеличивать тарифы. Качество медицинской помощи без этого не улучшить".

Увеличение тарифов — один из пяти пунктов проанализированной нами программы. Допустим, задача выполнена: тарифы ОМС увеличены и не входят в противоречие с необходимым размером зарплаты.

Тогда остается нерешенный вопрос: по сути, оплата труда медицинского работника так и осталась... сдельной. Доктор спасает жизни на гонорарной основе. И здесь количество побеждает качество. Чем больше вызовов, тем эффективнее считается медицинская помощь с точки зрения страховой компании, замечает Дмитрий Беляков, председатель независимого профсоюза фельдшеров скорой помощи Фельдшер.ру.Ориентация на количество поощряет непрофильные вызовы. В московском регионе со всей серьезностью отправляют бригады "03" на звонки с просьбой померить температуру или оказать помощь при попадании в глаза воды из душа.

Конечно, "скорая" в данном случае выступает подобно аптечным специалистам — закрывает собой дефицит кадров в первичном звене.

"Вся экстренная помощь и все первичное звено должны быть отключены от ОМС. То есть количество обращений не должно отражаться на зарплате медиков, — категоричен в своем мнении Андрей Звонков, врач скорой и неотложной помощи с многолетним стажем. — Дежурство должно считаться не по "обслуживанию", а по часам".

А иначе все как в старом анекдоте: на одну ставку врачу есть нечего, на две — некогда. Терапевт, работающий на двух–трех участках, или бригада "03", которая подчас состоит из одного специалиста, за сутки посещающая 30 адресов — действительно не успевают ни поесть, ни отдохнуть. Так сложившая практика системы ОМС ставит под удар собственно качество медицинской помощи: легко ли лечить пациента?

√ №2. Центробежные силы здравоохранения

Со знаком вычитания к зарплате медицинского работника подходит не только система ОМС. Как обращает внимание Григорий Бобинов, председатель первичной организации Общероссийского профсоюза работников здравоохранения "Действие": "С 2004 г. запущены механизмы, которые разваливают систему здравоохранения изнутри. И если оставить все, как сейчас есть, то медицина будет разрушена полностью. Какие же центробежные силы разрывают здравоохранение на части?

Дело в том, что вся власть над медицинской помощью, все ресурсы для нее отданы на откуп региональным властям. Минздрав не имеет целого ряда необходимых полномочий".

Чем опасна такая децентрализация? Фактически система управляется "на местах". И близость главного врача к местным властям играет не последнюю роль. Вначале это преподносилось как благо, вспоминает эксперт: больницам обещали право зарабатывать на свои нужды и полную свободу в этом отношении. Обещание оказалось выполненным, но довольно своеобразным путем. Больницы действительно зарабатывают деньги, но штату медицинских работников от этого «ни холодно, ни жарко». Нет эффективного контроля над распределением средств, что само по себе «коррупциогенно». Вот и все условия для роста частной медицины за счет медицины государственной.

Григорий Бобинов обращает внимание на отраслевое соглашение между Минздравом России и Федерацией независимых профсоюзов. В документе есть такое положение: "фонд оплаты труда должен делиться так, чтобы администрация получала не более 40 процентов". Эти "не более 40" — весомая сумма. Если применить эту схему к подстанции скорой помощи, где к администрации относятся несколько человек, а в целом сотрудников — не один десяток, получится серьезный дисбаланс. В поликлиниках так же: в администрации — несколько человек, получающие две пятых фонда оплаты труда, оставшиеся три пятых – на несметное количество врачей и младшего медицинского персонала.

Здесь может быть полезно предложение Андрея Звонкова: зарплата главного врача или администратора не должна быть более чем на 25% выше зарплаты врача-специалиста. Подобные рекомендации звучали около пяти лет назад на форуме ОНФ о доступности медицинской помощи, однако вопрос свое решение не получил.

Децентрализация здравоохранения привела и к дисбалансу по регионам в целом. О лекарственном обеспечении, отличающемся в разы при продвижении от региона к региону МА обсуждали и ранее (в теме номера, МА №11/19). Тенденция распространяется не только на лекарства, но и на всю систему здравоохранения, включая зарплаты медицинских специалистов.

Как замечает Дмитрий Беляков, на подстанциях московской скорой помощи более 90% специалистов — иногородние. Их можно понять, они едут из регионов в столицу, чтобы иметь более оплачиваемую работу, у всех семьи, их нужно кормить. А в регионах область оказания медицинской помощи оголяется, лечить пациентов некому. Необходимо уравнять оклады медицинских работников по всей стране — это станет первым шагом в устранении неравенства в доступе пациентов к медицине. Северные надбавки и другие коэффициенты обязательны, речь идет именно об окладе.

√ №3. Помощь, а не услуги. Еще раз об уважении к профессии

В девяностые годы прошлого столетия врачей и учителей стали считать малооплачиваемыми неудачниками. Сегодня немногим лучше, а порой неуважение даже усугубилось. Большую роль играет размер зарплаты — он почти всегда расценивается как оценка, поставленная обществом той или иной профессии. Простой банковский служащий получает 60 тыс., а врач первичного звена, работающий на полторы-две ставки, до 30 тыс. не дотягивает.

Однако и здесь есть серия важных не финансовых, но организационных моментов. И первый из них — само определение медицинской помощи в законодательстве.

Действительно, что делает врач — спасает жизнь пациента или оказывает услуги (сегодня можно услышать даже термин "обслуживание")?

Этому вопросу 23 января было посвящено заседание Рабочей группы Комитета Госдумы по охране здоровья по правовой защите медицинских работников. Руководитель юридической службы Национальной медицинской палаты Лилия Айдарова представила на этом заседании законопроект об исключении термина "медицинская услуга" из Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Эксперты заметили: проблемы в применении понятий "помощь" и "услуга" влияют на защищенность прав как пациентов, так и медицинских работников.

Именно с защищенностью у врача большие проблемы. Юрист Александр Панов обращает внимание на судебную практику в виде ряда уголовных дел, когда разбитая ампула наркосодержащего лекарственного средства в мусорном ведре оборачивалась судимостью для медсестры.

Если доктор окажется потерпевшим — защитить его довольно затруднительно. Андрей Звонков подчеркивает: "Нужна серьезная ответственность за нападение на медиков, за захват их в заложники. Ведь медицинская помощь (именно помощь, а не услуга) — одна из основ национальной безопасности".

√ №4. Повышение квалификации. Необходима определенность

Вернемся опять к программе Улумбековой. Вопрос о квалификации во многом упирается в дефицит кадров, замечает она. Отпустить единственного доктора (или единственного провизора) на недельную конференцию означает лишить больных помощи. Да и сам врач или аптечный специалист, если он тащит на себе двойную или тройную нагрузку, об учебном семинаре мечтает значительно меньше, чем о возможности элементарно выспаться.

Но именно эта мера — обучение, повышение квалификации — второй из трех шагов мероприятий по реанимации здравоохранения (после достойной зарплаты). Здесь важно увеличить зарплату профессорско-преподавательского состава и параллельно решить вопрос о зависимости образования медицинских специалистов от фармацевтических компаний. Ведь независимых учебных мероприятий катастрофически мало.

Какие организационные вопросы необходимо решить здесь?

Как комментирует ситуацию Ирина Григорьева, доцент кафедры фармакологии с курсом фармации Рязанского государственного медицинского университета,—скорейшей коррекции требуют разночтения и "недомолвки" в нормативной базе по вопросам дополнительного профессионального образования и периодической аккредитации.

И один из главных вопросов здесь — возможность "добрать" баллы. Декретный отпуск, заболевание, работа на две ставки — и у врача, и у провизора может не хватить на обучение сил и времени. Однако нормативно–правовая база не дает ответа на вопрос: как "догнать" учебную программу, если такая ситуация уже произошла?

В сравнении с последствиями "оптимизации здравоохранения" проблема кажется незначительной. Однако баллы непрерывного медицинского и фармацевтического образования (НМиФО) — это пропуск к продолжению работы по профессии.

В этом подвешенном состоянии сегодня оказались все: от заведующего аптекой до фельдшера скорой помощи. И врач, и фармацевт живут в режиме постоянного стресса. Их будущее остается неопределенным. Так же, как и ряд вопросов системы НМиФО.

У фармацевтических работников, к тому же, не решен вопрос о соответствии должности и сертификата специалиста. Нет четкого ответа на вопрос, кто может трудиться в должности провизора или заведующего аптекой.

Стимулирует ли такая неопределенность к продолжению работы в медицинской или фармацевтической профессии?

Для НМиФО важен еще один фактор. Обучение специалистов — из их же кармана. Маргарита Шилова, заместитель руководителя комитета по фармацевтической деятельности Новосибирского отделения "ОПОРА России",предлагает ознакомиться с некоторыми данными опроса об оценке медработниками системы НМиФО (опрос был проведен Общероссийским народным фронтом в июне — июле 2019 г.).

Итак, 55,01% респондентов недовольны необходимостью оплаты образовательных курсов за свой счет. Врач не только пребывает в неопределенности — он оплачивает свое обучение сам. В такой ситуации, замечает эксперт, Минздраву необходимо доработать нормативно-правовую базу для внедрения системы НМиФО. К дополнительным средствам, необходимым для обучения специалистов, нужно добавить и «техническую возможность».

√ №5. Лекарственное обеспечение как экстренная операция

Недоступность медицинской помощи — главная проблема большинства пациентов в нашей стране. Бесплатной, добавим мы. Врачи недоступны, потому что их не хватает, медучреждения, потому что «оптимизированы», а лекарства, потому что дорогие. Дорогие для сегодняшнего уровня жизни.

Всеобщее лекарственное обеспечение — третье слагаемое реанимационных мероприятий для здравоохранения. Без него нельзя говорить, что система "вышла из пике".

И здесь важнейшее значение тоже приобретают организационные мелочи. "Одна из распространенных проблем — излишняя бюрократизация лекарственного обеспечения, — замечает Виктория Самсонова, руководитель практики по работе с компаниями сферы здравоохранения и фармацевтики КПМГ в России и СНГ. — И неблагоприятные последствия для участников фармацевтической отрасли как результат стремления максимизировать контроль над рынком. Так, на примере Южной Кореи и Канады аналитики пришли к выводу: крайне формализованная система экспертизы и оценки препарата приводит к недопустимому затягиванию процесса его допуска в лекарственное возмещение — от полугода до полутора лет".

Вопросы есть и к принятым в ряде зарубежных стран правилам оценки "экономики препарата". Если болезнь тяжелая и пожизненная, то, как обращает внимание эксперт, попросту не находится фактов «положительных исходов лечения». Что с точки зрения формальной логики относит препарат в категорию экономически неэффективных. Иными словами, больному с астмой никто не снял диагноз, а то, что он прожил на 10 лет дольше, можно оценить лишь в отдаленной перспективе.

Правильный выбор схемы лекарственного обеспечения очень важен. При этом правильный не означает "долгий" — внедрение возмещения можно сравнить с экстренной операцией, сложной по своему характеру. Именно в ней срочно нуждается пациент-здравоохранение.

И вот что интересно: всеобщее лекарственное возмещение отвечает сразу на два важных вопроса фармацевтической деятельности — о рентабельности и о статусе аптечной организации. Растущие доходы поднимают престиж профессии. А положение фармацевта в системе лекарственного обеспечения уже труднее сравнить с обязанностями продавца.

ВМЕСТО ПОСТСКРИПТУМА

Перечислив организационные помехи на пути реанимации здравоохранения, сложно не прийти к выводу: все эти вопросы — решаемы. Именно это пытается в своей программе донести до Минздрава руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова.

Единственный вопрос — в первом шаге. Медлить с ним — примерно то же, что и медлить с реанимацией. А потом перевод в общую палату… Выздоровление.