Здравоохранение. Как выжить после оптимизации?

ЧТО ЖЕ ТАКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ?

По определению ВОЗ, система здравоохранения — это совокупность всех организаций, институтов и ресурсов, главная цель которых — улучшение здоровья.

И вот еще одно определение: здравоохранение — государственная отрасль, организующая и обеспечивающая охрану здоровья населения. И она представляет собой целую совокупность мер: политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского, санитарно–гигиенического, противоэпидемического и культурного характера. И цель этих мер — тоже не только медицинская помощь. Поддержание здоровой жизни и укрепление здоровья граждан не менее важно.

Таким образом, и восьмичасовой рабочий день, и отсутствие мусорного полигона "в шаговой доступности", и даже уровень пенсионного возраста — все это здравоохранение. Однако чаще здравоохранение понимают узко — как систему медицинской помощи.

С ЧЕГО ВСЕ НАЧАЛОСЬ?

В 2012 г. министр здравоохранения Вероника Скворцова заметила: "На самом деле здравоохранение оставляет желать лучшего. Существует четыре серьезных блока проблем.

Во-первых, инфраструктура — устаревшая, обнищавшая, с большим уровнем физического износа. Несмотря на вложенное беспрецедентное количество средств и проведенные мероприятия по капитальному ремонту медучреждений, полностью износ мы не сняли... На конец 2012 г. почти 17% учреждений требуют капремонта и почти 41% — комплексного переоснащения.

Второе, безусловно, кадры. Низкий уровень медицинского образования, отсутствие эффективной системы непрерывного образования, дисбаланс в распределении кадров в отрасли: первичное звено, стационарное.

К сложностям в функционировании отрасли приводит также отсутствие единых национальных клинических протоколов".

Полезно сопоставить это с проблемами, отмеченными в 2005 г. — в период старта национальных проектов по здравоохранению (об этом напоминает эксперт — врач-невролог Надежда Зыкова). К сожалению, в списке предложенных решений победила "оптимизация".

РЕФОРМЫ ПОД КОПИРКУ...

Отечественной системе здравоохранения недостает системного подхода (простите за тавтологию). Да, он, собственно, и не нужен — каждый решает свои задачи, государство и крупный бизнес. Государство сокращает бесплатную медицинскую помощь населению, на освободившиеся места приходит крупный бизнес. В рамках оптимизации эти задачи проще реализовать.

В основу реформы, ставшей притчей во языцех, лег доклад Высшей школы экономики.

Отрицательное экспертное заключение на этот доклад было дано еще весной 2013 г. Научный анализ предложений "оптимизаторов" провела наш эксперт, ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова. К сожалению, эксперта не услышали — ни в Правительстве, ни в Минздраве, ни в Счетной палате, несмотря на направленные ею письма. Мы убеждены, что она была не одинока в своих предположениях, к чему может завести неподготовленность базы для реформирования.

А стратегическая ошибка была в следующем: вместо того, чтобы обосновать необходимость увеличить вложения в здравоохранение в целом, ВШЭ предлагала найти средства для медицины внутри самой медицины. Путем сокращения всего, что, по мнению «оптимизаторов», легко сокращается:

• за счет уменьшения объемов стационарной и скорой медицинской помощи;
• за счет увеличения оборота койки;
• путем ликвидации так называемых "неэффективных" медицинских организаций;
• через сокращение участия государства и рост "содоплаты населением" за медицинскую помощь.

Последнее из положений применяется к странам с избыточным финансированием здравоохранения, чего нельзя сказать о России, однако авторов будущей "оптимизации" сие почему–то не смутило. Вместо "скорой" и стационаров они уверенно предложили диспансеризацию и врачей общей практики. И в надежде на "европейское качество" решили скопировать пример из Европы.

... МИНУС ЗДОРОВЬЕ НАЦИИ

Не учли, правда, самую малость: в нашей стране показатели здоровья населения ниже, чем в странах, выбранных за образцы. А значит и медицинская помощь нашим согражданам требуется чаще. Что подтверждают и большие, чем на "цивилизованном Западе", потоки больных. С каждым годом они растут — в среднем плюс 1,4 млн случаев за год.

Заменить сокращенную в целях экономии медицину оказалось нечем. Коек реабилитации и паллиативного лечения еще в 2013 г. было в разы меньше, чем в Европе. Диспансеризация легла на плечи врачей участковой службы, а их и так было в 1,6 раза меньше необходимого, обращает внимание Гузель Улумбекова. Дефицит медиков из серьезного превратился в катастрофический.

Последствия оказались закономерны: диспансеризации, на которую возлагали надежды как на профилактику попадания в стационар, не хватило ресурсов. Во многих случаях ее вынуждены проводить формально. Сократилось и число приемов — люди, оказавшиеся без помощи амбулаторной, закономерно стали пациентами "скорой". И тех же стационаров — где уже сократили коечный фонд, попутно увеличив интенсивность его работы.

Что крайне нежелательно: если койка работает более 310 дней в году, растет число внутрибольничных инфекций. Несчастный пациент, не попавший вовремя на амбулаторный прием и чудом спасенный врачами «скорой» и стационара, на пороге выздоровления... рискует погибнуть, к примеру, от внутрибольничной пневмонии. Так успешный показатель «оборота койки» сводит на нет все усилия медицины.

Что же касается привлечения врачей общей практики... Средства на обучение и социальные гарантии здесь необходимы такие, что "оптимизаторы" — согласно старой пословице — заплатят даже не дважды. Не говоря уже об экономии, на которую надеялись.

Перевод скорой и высокотехнологичной помощи в дефицитную систему ОМС тоже усугубил проблемы.

Денег стало еще меньше. Причем не только для "03" или сложнейших операций в федеральных центрах, но и для всех остальных областей медпомощи, еле выживающих на те же бюджеты, выделяемые ОМС. Врачам же федеральных центров остается горько шутить — средств хватает только на расходные материалы для хирургического вмешательства.

"03": КАЖДЫЙ САМ ЗА СЕБЯ?

Скорой помощи как экстренной службы больше нет, констатирует Дмитрий Беляков, фельдшер скорой помощи, председатель независимого профсоюза фельдшеров скорой помощи "Фельдшер.ру". Погружение в ОМС превратило "скорую"  во множество разрозненных станций. У каждой из них отдельный руководитель — страховая компания. Работу "03" по спасению человеческих жизней оценивает, направляет и корректирует частная организация-страховщик. Со своими особыми "правилами игры".

Растущая дефицитность ОМС продолжает массово сокращать кадры "03". И это уже не только замена врачей фельдшерами. Исчезают специализированные бригады — кардиологические, неврологические, психиатрические... Что касается последних — то, как замечает Беляков, соответствующих бригад в Москве осталось 11 — на весь огромнейший мегаполис. Пациентов врача–психиатра приходится везти в больницу обыкновенным линейным бригадам, и безопасности здесь им никто не гарантирует.

Принципы страховщиков "скорой помощи" противопоказаны. Как и помощи высокотехнологичной. Об этом предупреждали.

А еще погружение "03" в ОМС — пример общей системной ошибки, обращает внимание фельдшер. Если, например, у стационара и диспансера — разные страховщики, преемственность лечения пациента рискует быть серьезно нарушенной. И история болезни может закончиться весьма печально. Разрушено единство — главный принцип работы здравоохранения (как в узком, так и в широком смысле).

ПРО ЛЕКАРСТВА И ЦЕЛОСТНОСТЬ ГОСУДАРСТВА

Получается, что граждане одной и той же страны, которых Конституция наделила равными правами, живут в абсолютно разных реальностях. Столь серьезная социальная дезинтеграция — это высокий риск дезинтеграции политической.

За красивыми словами "политическая дезинтеграция" скрывается ситуация весьма прозаическая и уже много раз происходившая в истории.

Феодальная раздробленность перед татаро–монгольским игом: каждое княжество — как отдельное государство, каждый сам за себя... Распад Югославии (уже в конце двадцатого столетия).

Потеря государственной целостности (независимо от века и места на географической карте) в обязательном порядке сопровождается войнами и общим неблагополучием. А иногда начинается с них.

Если же страна хочет остаться на карте — во всех ключевых вопросах ей нужно быть единым организмом. И единая система здравоохранения — важная часть решения этой задачи.

РАЗНЫЕ РЕГИОНЫ — РАЗНАЯ МЕДИЦИНА

В каждом субъекте Федерации в ходе модернизаций и оптимизаций появилась своя система здравоохранения, констатирует Александр Саверский, президент Лиги защитников пациентов. Свои требования, свои стандарты, свои территориальные программы ОМС. И, разумеется, лекарственного обеспечения.

В результате — вызывающая удивление ситуация: одна область гарантирует своим жителям 700 препаратов, другая — 200. Цены на медикаменты тоже различаются, иногда в десятки раз.

По состоянию на 2017 г. обеспеченность лекарствами варьировалась по регионам в 7,4 раза, еще в феврале 2019 г. отмечала наш эксперт Ирина Свято, руководитель группы стратегического консалтинга Центра развития здравоохранения "Сколково".

"Сейчас получается — сколько заработал каждый субъект, столько у него и денег на здравоохранение", — горько иронизирует Александр Саверский. Пациенты спасаются, кто как может. Например, переезжают из родного Алтайского края... в Краснодар. Потому что там доступен жизненно необходимый гемодиализ. А дома, по месту жительства, нет!

Пациентам с орфанными заболеваниями регион приобретает не лекарства, а квартиры в Москве. В первопрестольной с лекобеспечением проще.

Региональная медицинская программа — все равно что региональная космическая, горько иронизирует глава Лиги защитников пациентов. Представьте, что в каждой области — свой Байконур... Фантастика?

Вот и поднять здравоохранение одними силами региона — тоже фантастика. Почему–то вмененная в обязанность краям, областям, республикам и городам федерального значения (эксперт обращает внимание на статьи 15 и 16 Федерального закона №323–ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

РЕКОМЕНДАЦИИ ГЛАВЫ ГОСУДАРСТВА

Неудивительно, что одно из поручений Президента — оценить ситуацию в регионах. Для начала — с первичной медицинской помощью, с которой все начинается. Отчет по этому поручению Правительство дает 30 ноября.

Главой государства поставлен целый ряд задач, касающихся медицины. Точнее, исправления ее бедственного положения. А именно — освободить ЛПУ от излишней налоговой нагрузки (многие учреждения здравоохранения вынуждены сейчас брать кредиты... на зарплаты врачам) и дать медицинским специалистам ряд необходимых социальных гарантий.

Например:

• разработать предложения по установлению ежемесячных дополнительных выплат медработникам, оказывающим первичную медицинскую помощь;
• обеспечивать медиков жильем — с возможностью передачи его в собственность через 10 лет работы;
• дать медицинским специалистам льготы на ипотеку;
• детей медиков — записывать в детские сады и школы в первую очередь;
• увеличить число бюджетных мест в медицинских учебных заведениях;
• законодательно закрепить понятия "молодой специалист" (как было ранее в Советском Союзе) и "врач–наставник". Для новичка это — защита и опыт, для наставника — уважаемая должность и материальное вознаграждение.

Все эти меры представляются очень полезными. Особенно в составе комплексной программы. "Нужна целая государственная программа поддержки медицинских специалистов. На всех этапах их профессионального роста", — убеждена Варвара Кажберова, директор Медиаинститута общественного здоровья.

Необходимо действовать системно — и никак иначе. Чтобы не получилось так, что для "подъема" поликлиник из стационаров "перебросят" последние кадры.

РАБОТА НАД ОШИБКАМИ: НИ БЫСТРО, НИ БЕЗБОЛЕЗНЕННО

Благодаря непродуманной оптимизации мы сегодня бегаем по порочному кругу: медицинской помощи для пациентов все меньше, нагрузки на специалистов — все больше... Повышение же зарплат — только на бумаге: кризис, падение реальных доходов населения и труд одного доктора там, где должны трудиться двое и даже трое.

Состояние больного "здравоохранения" усугубилось и приблизилось к экстренному.

"Все эти реализованные решения в рамках реформы системы здравоохранения во многом — радикальны. По сути, сдвиги тектонического значения, — констатирует руководитель бюро медицинского маркетинга "МедКомм" Ярослав Шульга. — Такие перемены "не отыгрываются" назад ни быстро, ни безболезненно".

От увеличения бюджетов медицины за счет государственной поддержки идеологи оптимизации отказались. Они предложили медицине: зарабатывай сама! Что из этого последовало?

У МЧС ТОЖЕ ЕСТЬ ПЛАН ПО КОЛИЧЕСТВУ ПОЖАРОВ?

Первый результат оптимизаторского подхода — гонка за показателями. Чем больше больных, чем больше вызовов, чем больше приемов — тем лучше! Ведь именно так медицина найдет средства внутри себя самой. Но неужели у МЧС тоже есть план по количеству пожаров и числу спасенных?

Такую аналогию проводит Андрей Звонков, врач скорой и неотложной помощи, автор ряда книг о работе «03». Рост количества заболеваний и неотложных состояний — сродни росту числа пожаров и аварий, но, согласитесь, эффективность службы, ответственной за безопасность и здоровье граждан, определяется все-таки не этим.

Однако "сдельно–гонорарный" подход позволяет добиваться весьма важного, с точки зрения оптимизации, результата. Результат сиюминутный — со временем приверженцы "экономии любой ценой" все равно платят дважды. А вот ущерб качеству медицинской помощи — вполне себе долгосрочный. Как решить эту проблему?

НЕ ЗА МИНИМУМ, А ЗА ПОМОЩЬ

"Нужно открепить прием врача или фельдшера от ОМС. Число обращений нельзя лимитировать снизу (сегодняшний "оплачиваемый минимум"). Нужна оплата за дежурство плюс интенсивность от максимального предела, — советует Андрей Звонков. — Например, за 12 час. — 12 человек, а с 13-го включается повышающий коэффициент. Важно установить максимум — в действительности это не более 24 пациентов. Да, можно не платить за отсутствие перевыполнения, но нельзя упрекать и судить о качестве по недовыполнению. Минимум не нужен!"

В какие–то периоды к доктору могут и не прийти пациенты. Но главное не в показателях, а в том, что на приеме сидит человек, готовый в любую минуту помочь больному. И именно эта гарантия того, что помощь будет оказана, — одна из основных задач системы здравоохранения.

Предложенный принцип оплаты необходимо (и срочно необходимо!) распространить не только на поликлинику, но и на скорую и неотложную помощь. Они тоже зависят сейчас от количества вызовов. И порой получают штрафы — например, за некрасивый почерк в карте пациента с инсультом. Или не получают ничего — потому что у спасенного человека, приезжего или бездомного, не оказалось при себе полиса (такие вызовы сегодня страховыми компаниями не оплачиваются).

Врач — все–таки не менеджер по продажам. И давайте вспомним пример Генри Форда: бригаде ремонтников на своем заводе он платил... за то время, пока она отдыхала. Ведь оборудование на предприятии было "в строю" и могло исправно работать!

ПРОБЛЕМЫ ПОЛИКЛИНИК СВАЛИВАЮТСЯ НА АПТЕКУ

Принцип "больше пациентов — больше денег" наносит ощутимый удар и по аптеке. Как верно замечает Светлана Синотова, директор Центра повышения квалификации специалистов СПХФУ: 15 минут, отведенных врачу на прием, не хватает даже на то, чтобы объяснить больному, что же ему вообще назначено.

Все эти жизненно важные нюансы выясняются... на этапе фармконсультирования, т.е. в аптеке. Может случиться и так, что у человека аллергия или явные противопоказания, о которых доктор физически не успевал спросить.

Тогда посещать поликлинику придется снова. Так растет нагрузка на здравоохранение и его специалистов. Еще один порочный круг "оптимизаторской" реформы.

ПАЦИЕНТ СБЕГАЕТ В САМОЛЕЧЕНИЕ

На повышение квалификации у врача тоже нет времени. Даже о новых препаратах он узнает с опозданием, обращает внимание Светлана Синотова. Отсюда еще ряд конфликтных ситуаций в аптеке — связующем звене между доктором и пациентом.

"У врачей нет времени на пациента", — констатирует Дмитрий Любимов, генеральный директор ООО "Муромские Аптеки". От сегодняшней "медицинской помощи" люди и сбегают в самолечение. Что естественно, но не нормально.

ЧЕМ ПОМОГУТ ПРОВИЗОРЫ?

Сегодня аптека — тот самый крайний, ответственный за все недоработки реформы здравоохранения. Однако здесь же можно найти ресурс для положительных перемен. Статистика реализации лекарств (маркировка здесь не обязательна) может прояснить многое по заболеваемости. И поэтому — быть очень полезной для организации медицинской и фармацевтической помощи, поясняет Владимир Гридякин, генеральный директор ООО "Альянс–Фарм" из Подмосковья. Кроме того, грамотная организация аптек профильных — кардиологических, травматологических и т.д. — поможет улучшить доступность лечения для пациента.

Расчет потребности в медицинской помощи — вопрос важный и довольно сложный. Методики решения на сегодня нет, констатирует Александр Саверский. Более того, 30% наших сограждан (по данным исследования 2019 г.) к врачу не обращаются.

МЕДИЦИНОЙ ЗАНЯЛИСЬ СУДЕБНЫЕ ПРИСТАВЫ

Кто должен отвечать за обеспечение медицины специалистами? Только главврач?

Тогда решение вопроса будет точечным и сиюминутным. И даже региональные минздравы могут оказаться бессильными. А медицинские учреждения, предоставленные самим себе, могут столкнуться с тем, что... их счета арестованы за долги. Такое недавно произошло в Магаданской обл., рассказывает Александр Саверский.

Случай не единичный, а скорее показательный. И рекомендация по уменьшению налоговой нагрузки на ЛПУ — более чем обоснованная.

Как и предложение установить ряд мер поддержки для медиков. Как замечает врач-оториноларинголог Иван Лесков, кто может обеспечить жильем врача или медсестру? Явно не главврач. И явно не фонд ОМС. А вот город или поселок при поддержке из центра — сможет.

У ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ?

Пациент выживает как умеет, даже не благодаря здравоохранению, а вопреки. Заслуга в этом организаторов оптимизации здравоохранения уж точно минимальна! Воля к жизни и сообразительность, чувство долга и житейская хватка... Но и этот ресурс, увы, исчерпаем. А вот проблемы, которые были отмечены в 2005 г. (четырнадцать лет назад!), замечает врач–невролог Надежда Зыкова, в большинстве своем не решены и в году 2019–м.

Многие из них нам хорошо знакомы — как знакомо пациенту старое хроническое заболевание. Однако хронические болезни склонны переходить в стадию, когда нужна "скорая". А еще — дорогостоящие лекарства и сложнейшие операции.

Примерно это же может случиться с пациентом по имени "Здравоохранение". Как опасается Александр Саверский: "Несистемный подход к медицине разрушителен. Боюсь, что ближайшие пять лет могут стать концом нашего здравоохранения".

Прогноз неутешителен? Но, быть может, если вспомнить сам смысл слова "здравоохранение", вернувшись к понятиям: пациент — а не клиент, медицинская помощь — а не услуга, пока не поздно, вызвать "03" этой системе? И тогда здоровых людей в стране действительно станет больше.