80 плюс: сердце, тебе не хочется покоя

Как этого достичь? Свои рекомендации дает Ольга Николаевна Ткачева, директор Российского геронтологического научно-клинического центра, проф., д.м.н.

— Концепция сердечно-сосудистого континиума, разработанная в последнее десятилетие, представляет непрерывную цепь развития событий от дебюта болезни (артериальная гипертензия, атеросклеротические поражения сосудов и т.д.) до ее прогрессирования в виде тяжелой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, инсульта, опасных нарушений ритма и… летального исхода в финале. Возраст является самым сильным фактором риска при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). Скорость старения сосудов, самого сердца — процесс, на который современная медицина может влиять. Если говорить о целях лечения пациентов до 80 и после, то можно отметить, что они существенно разнятся.

Функциональный статус — главная конечная точка при лечении пожилого пациента. Если врачу удается нормализовать давление, снизить холестерин, а при этом пациент имеет малую двигательную активность, необходимо менять стратегию. У пожилых людей много синдромов, которые требуют внимания, например, синдром старческой астении, когнитивные и сенсорные дефициты, полипрагмазия, депрессия.

Синдром старческой астении, или старость, характеризуется постепенным угасанием мышечной, когнитивной, двигательной активности, снижением памяти, потерей автономности. Старческая астения представляет собой фактор риска сосудистых катастроф. Чем более «хрупок» пациент, тем более высоки у него кардиоваскулярные риски.

Снижение двигательной активности характеризуется утомляемостью, низкой скоростью ходьбы, слабостью, непреднамеренной потерей веса. Эти же самые факторы являются факторами риска сердечно-сосудистых катастроф. Один из вариантов синдрома "хрупкости№ — болезнь Альцгеймера (БА) или любая другая деменция. Контроль артериального давления в молодом возрасте служит профилактикой БА в возрасте пожилом, так же, как и контроль уровня холестерина и других факторов риска. Клинически было доказано, что существует связь между статинами и развитием деменции, — чем больше экспозиция статинов, тем меньше риск развития деменции в будущем. Они оказывают положительное влияние в возрастном периоде до 80 лет.

В исследованиях было установлено, что уровень общего холестерина не ассоциирован со смертностью у людей старше 50–70 лет. У лиц старше 70 лет наблюдается следующая тенденция — чем ниже уровень холестерина, тем выше смертность от ССЗ и процент общей смертности. Установлено, что выживаемость пациентов старше 80 лет тем лучше, чем выше у них уровень холестерина.

В новых публикациях отмечается, что уровень холестерина, возможно, является следствием соматических проблем у пожилого пациента. Проводится много исследований для определения роли статинов в процессе старения. В связи с этим существуют две противоположные точки зрения:

• первая — статины являются геропротекторами;
• вторая — статины ускоряют процессы старения.

Считается, что статины для пациентов старше 75 лет во вторичной профилактике малоэффективны, в исследовании (PROSPER) не отмечалось снижения общей смертности. Как было установлено в течение 10 лет исследования, проводимого в Австралии, назначение статинов не уменьшит период здоровой жизни, иными словами, статины не вредны в первичной профилактике.

Отечественные кардиологи не рекомендуют рутинно назначать статины людям старше 75 лет, притом что статины активируют процессы в клетке, которые отвечают за увеличение продолжительности жизни клетки. Препарат «Розувастатин» (Rosuvastatin) в исследованиях (UPITER) применялся у пациентов с невысоким кардиоваскулярным риском, без показаний — достаточно молодым или людям зрелого возраста (до 75 лет) — с высоким уровнем цериактивного белка. Выяснилось, что у означенной группы пациентов снизился риск сердечно–сосудистых катастроф, в частности, инсульта на 48%, и увеличилась продолжительность жизни путем снижения общей смертности на 20%, снизился риск возникновения ишемической болезни сердца на 54%, уменьшился риск БА. Как только человек переходит в зону старше 75 лет, закономерности могут существенно изменяться.

ВЛИЯНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ

В структуре смертности уровень артериального давления(АД) на 47% увеличивает риск возникновения сосудистых катастроф. Установлено, чем выше уровень АД у людей старше 80 лет, тем сохраннее у них когнитивный и физический статусы. Чем ниже уровень АД у вышеозначенных пациентов, тем ниже их выживаемость*. Существует заблуждение, что с возрастом АД стабильно возрастает. Однако путем наблюдений было установлено, что в определенный момент уровень начинает снижаться, в течение 3, 5, 10–летнего срока АД на фоне антигипертензивной терапии или без нее, являясь одновременно предвестником неблагоприятного прогноза. В исследовании "60+" за десять, двенадцать лет до смерти артериальное давление начинало снижаться. Эти факторы легли в основу консенсуса, который предписывает лечить с артериальной гипертонией старше 80 лет по определенным канонам, не лечить их агрессивно, снижать давление со 160 мм рт. ст. и не снижать АД при показателях меньше 130 мм рт. ст., следует также уменьшать интенсивность антигипертензивной терапии.

Еще одна особенность при лечении пациентов старческого и пожилого возраста — снижая уровень АД, следует использовать моно, а не комбинированную терапию. При использовании диуретиков, в частности, торасемида у женщин в постменопаузе, согласно исследованиям, проведенным в нашем центре геронтологии, установлено, что препарат оказывал положительный альдостероновый, геропротекторный эффекты на уровень АД. Диувер в комбинации с эналаприлом сравнивался с классическим тиазидным диуретиком в комбинации с эналаприлом, способствует мягкому снижению АД, без ортостатических реакций, без электролитных расстройств, метаболических нарушений, с сохранным уровнем глюкозы и мочевой кислоты, в сравнении с терапией гидрохлортиазидом.

Блокаторы рецепторов кардиотензивного плана проявляют свою эффективность у пожилых пациентов, хорошо переносимы, их можно использовать в профилактике инсульта и когнитивного дефицита. Такой фактор, как хорошая переносимость, является заметным преимуществом при использовании препаратов класса сартанов, в этом преимуществе им уступают метаболически нейтральные антагонисты кальция (нифедипин, амлодпин блокируют поступление ионов кальция через мембрану в гладкомышечные клетки миокарда и в сосуды, вызывая их расслабление и снижение АД). Блокаторы рецепторов ангиотензина–П (лозартан, валсартан) блокируют в организме его образование.

Комбинированные препараты (капозид, нолипрел А) позволяют уменьшить дозировку каждого компонента, получить хороший гипотензивный эффект, снизить риск развития побочных эффектов.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

Для пациентов пожилого и старческого возраста характерны следующие особенности клинического проявления артериальной гипертензии (АГ):

• заболевание чаще возникает во второй половине жизни человека, давность заболевания 10–20 лет;
• субъективные симптомы мало выражены и не всегда связаны напрямую с повышением АД;
• часто клинические симптомы обусловлены функциональной недостаточностью мозга, сердца, почек;
• наиболее часто повышается систолическое АД, развивается изолированная систолическая гипертония;
• учащаются случаи возникновения инфаркта миокарда, инсульта, острой левожелудочковой недостаточности.

Основной принцип лечения АГ — постоянный пожизненный прием медикаментозных препаратов, в сочетании с немедикаментозными методами. Это способствует обеспечению защиты органов-мишеней, предотвращает осложнения, продлевает жизнь пациентов.

В заключение хочется напомнить о мечте всего человечества: увеличить период стабильного состояния жизни, уменьшить период инволюции или старения. Мы только в начале пути и сможем добиться увеличения продолжительности жизни, а, стало быть, активного жизненного долголетия, оставаясь при этом молодыми. Зайдя на сайт Российского геронтологического научно-клинического центра (www.rgnkc.ru), можно найти рекомендации по лечению гипертонии, сахарного диабета у пациентов пожилого возраста, фармакотерапии и ознакомиться с полноценной информацией.

------
* Из публикации 2017 года

По материалам симпозиума в рамках XXV Российского национального конгресса "Человек и лекарство"