Александр Саверский: пациент обязан быть просвещенным

Тем не менее, можно уменьшить риск врачебной ошибки и добиться настоящей, а не формальной, помощи врача. Важно стремиться к знаниям и учиться правильно их применять.О том, как увеличить свои шансы остаться живым и здоровым, взаимодействуя с российским здравоохранением, рассказывает Александр Владимирович Саверский – основатель и президент Общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов».

Александр Владимирович, с какой целью создавалась Лига защитников пациентов? Что ее создатели считали главной проблемой здравоохранения?
– Создавая Лигу, мы считали: вся проблема медпомощи в нашей стране в том, что не хватает денег. В течение первых двух лет работы поняли – мы просто-напросто пребывали в заблуждении. Причем в очень большом заблуждении, как и многие до сих пор. Однажды, проезжая по территории Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, я глазами риелтора посмотрел на этот огромный комплекс, где были припаркованы иномарки: огромные корпуса, земля, персонал – все это стоит огромных денег. И тысячи пациентов, которые хотят жить и быть здоровыми. Все это не может работать без денег, без больших денег.

И неправда, что в системе их нет. Вопрос в том, как они движутся, куда попадают, насколько эффективно тратятся. Что они тратятся неэффективно, стало ясно сразу же, как только мы начали немножко разбираться в том, как работает отечественная медпомощь. Мы поняли, что надо заниматься системным анализом и предлагать системные реформы. Одновременно с этим люди стали приходить к нам и просить: «Защитите нас от врачебных ошибок!» Думали, что будем заниматься экономическими проблемами, а выяснилось, что работать надо с проблемами правовыми. И что есть множество пострадавших людей, которые нуждаются в защите. Тут-то и определилось, что мы создали профсоюз пациентов.

Как начиналась работа этого «профсоюза»?
– Произошла удивительная вещь – мы создали общероссийскую организацию. Открылось 47 региональных отделений. В Минюст в течение недели доехали люди из 20 регионов и подтвердили, что Лига пациентов создана. Основание Лиги отношу к делам Божественным – не понимаю, как мы смогли это сделать. Практически без денег, фактически с нуля собрать людей из 47 регионов – мне даже сейчас это странно. Но в первый же год работы большая часть региональных отделений так и не родилась. «На местах» столкнулись с машиной, которая совсем не заинтересована в существовании пациентского объединения. Когда в маленьком городе прокурор заявляет: «Я сама рожала в этом роддоме, и мои дети будут здесь рожать. Я не буду возбуждать уголовное дело!» – это обычные будни нашей жизни.

В 2001 г. мы обжаловали в Верховном суде постановление о платных услугах в медучреждениях. В заседании судья Верховного суда задает вопрос: «А вы что, считаете, что мы (судьи) должны лечиться в обычных учреждениях?»

Не понимать этого местничества – ошибка и глупость. Федеральные чиновники, если они хотят получить систему эффективного контроля и при этом не зависеть от местных властей, должны понимать, что это существует, что местный прокурор думает вот таким образом. И если нужен сквозной федеральный контроль, то контролирующая служба должна быть экстерриториальной. Как Росздравнадзор. Но в идеале необходима организация, выведенная из подчинения Минздрава.

Чего, несмотря на сопротивление системы, все же удалось добиться Лиге?
– Главное достижение (о котором не устану повторять): в 2000 г. каждый второй из тех, кто обращался к нам, задавал вопросы: «Кого вы защищаете? Кто такой пациент?» Смешно, да? Ваш смех – лучший ответ на этот вопрос. А когда Лига только начинала работать – реальность была именно такой. Не было определенности человека в системе здравоохранения. Не было даже ощущения этой определенности. Люди странным образом были некритичны к системе. Не было ни статистики врачебных ошибок, ни понимания, что хорошо, что плохо, ни понимания того, как система должна развиваться, и есть ли она вообще.

А ведь система умирала. Ее уже не было. Вся наша деятельность все эти годы – вызывание рефлекса у системы здравоохранения. Мы ее колем острой иглой: «Ты жива еще?» Она долгое время молчала. И только когда количество судебных дел и публикаций в СМИ зашкалило за все мыслимые пределы, у нее вдруг проявились рефлексы. Здравоохранение стало отвечать: «А что надо- то? Чего пристали?»

Чего ожидать от «просыпающейся» системы? Бессвязных мыслей и речей. Пока этого полно, включая и бессвязные законы.

Следующий этап «самообороны» здравоохранения (нужно же как-то защищаться от защитников пациентов и СМИ) – создание и организация понятной, осознанной системы, функционирующей по выработанным правилам. Сказать прямо – «мы будем от пациентов защищаться» – представители здравоохранения не могут. Но они начнут усиленно думать об этом и создавать правила для защиты, а это – правила работы, в частности. По этим правилам они будут работать и сами себя контролировать.

Мы добились того, что рефлексы у системы здравоохранения появились. Мы запустили эту машину. Теперь информационная «машинка» уже крутится без нашего участия. Пациенты находят журналистов сами… Процесс уже необратим. Но, к большому сожалению, многого еще не удалось добиться.

А как Вы сами стали защитником пациентом – ведь до того, как стать юристом, Вы начинали учиться на инженера?
– Фактически я всегда был юристом. Исключая первые три курса института, хотя уже тогда я был лидером комсомольской организации, и так или иначе приходилось решать правовые вопросы.

Просто всю жизнь занимался общественной деятельностью. Защита прав пациентов была просто одной из идей, мелькнувших в голове. Самое удивительное, что главным движком создания Лиги, в конечном счете, стал один врач, который сказал, услышав про идею: «Это надо», – а потом примерно год ходил и напоминал.

Как Вы считаете, почему в нашей стране так необходимы пациентские организации? Почему здравоохранение не в состоянии полноценно функционировать?
– Наше отечественное здравоохранение развивается фрагментарно: там кусочек, здесь кусочек. Постоянно что-то реформируют и модернизируют, выполняют какие-то нацпроекты. Все это никак не «сшивается» в систему. Потому что национальная модель здравоохранения еще не выстроена. Система не работает, потому что не понимает, что она должна делать. Чиновники понимают частично, а система в целом не понимает, потому что в ней допущены очень серьезные ошибки. Например, те же страховщики в медицинской сфере являются просто посредниками между государством и государственными же учреждениями здравоохранения. При этом эти посредники говорят, что главная их функция – контроль качества медицинской помощи. А причем здесь страхование? Разве это страховщик, если он не несет никакого страхового риска, а весь страховой риск несет за него государство?

Законодательным актам и инициативам мы даем экспертные оценки, которые можно посмотреть на сайте Лиги защитников пациентов www.ligap.ru Но главная проблема не в конкретных формулировках, а в том, что все вопросы, которые возникают по ходу принятия нормативно-правовых актов, возникают оттого, что нет национальной модели здравоохранения. Например, сегодня пытаются создать систему государственно-частных партнерств, в которых государство передает управление государственной организацией частному капиталу. Получается конгломерат, в котором государственное учреждение не оказывает медицинскую помощь, т.к. появляется другое лицо – партнерство. Но оно в силу Конституции не обязано оказывать бесплатную помощь. Департамент здравоохранения Москвы уже сдал 63-ю больницу в концессию. Здесь откровенно говорят: мы будем оказывать 60% платных услуг, 40% – бесплатных. Значит, Москва уже начинает идти по этому пути. Но если нет учреждений, оказывающих по Конституции бесплатную помощь, то нет и возможности реализовать свое право на бесплатную медицинскую помощь. Оно становится декларативным. И это – разрушение важнейшего права на бесплатную помощь.

Оно становится декларативным и в ходе так называемой «модернизации». Закрываются больницы – и люди остаются без помощи врача…

По всей видимости, регионам, в которых действует программа модернизации, дана «отмашка»: вы улучшаете некоторую часть здравоохранения, а остальные сокращаете. Ничем другим объяснить этого не могу. Понимаете, что получается? Вместо родильного дома создали прекрасное отделение какой-то больницы. А то, что до этой больницы 200 километров (или 20 километров, но зимой, в снегопад, и это расстояние будет огромным), никого не интересует. Возникает странная экономика. Государство перекладывает из одного кармана в другой и называет свои действия какими-то проектами. Такое происходит не впервые. Например, система страхования, которую организовали в 1990-е годы, должна была стать запасной системой для бюджетного финансирования. Но что произошло в действительности? Когда возник ФФОМС, объемы бюджетного финансирования упали ровно на объем расходов по финансированию этого фонда. Систему выстраивают на один день, не задумываясь о ее будущем.

Вы – автор нескольких книг о том, как действовать пациенту в различных обстоятельствах. Одна из них называется «Как безопасно родить в России»…
– Книга «Как безопасно родить в России» родилась после своеобразного подведения итогов нашей работы. Акушерство и гинекология лидируют по негативному эмоциональному настрою пациентов, и вообще по жалобам. В этом отношении они – на первом месте после стоматологии. Мы дали советы, как себя вести в тех или иных ситуациях, описали все пособия и льготы. Вторая книга – «Права пациента на бумаге и в жизни» – обобщила весь опыт нашей юридической деятельности. В ней есть основные понятия, которые необходимо знать пациенту, аналитические материалы и практические приложения – образцы документов, исков, претензий, жалоб, заявлений. Книга, недавно отредактированная и переизданная, стала методологией защиты прав пациентов в России. За консультациями к ее авторам, т.е. к нам, обращаются не только люди, пострадавшие от врачебных ошибок, но и адвокаты, судьи, следователи. Третья книга «Особенности национального лечения» – инициатива издательства «Эксмо» (название придумано им же), написанная большей частью в жанре «вопрос – ответ» без образцов документов.

К сожалению, сейчас ни одну из трех книг нельзя приобрести. Мы адресуем пациентов к нашему сайту, где находится все содержание этих книг. Благодаря нашей методологии люди способны сами ходить в суды и защищать свои права.

Но очень часто люди безграмотны. Они впервые сталкиваются с ситуацией, с системой. Будучи «на нервах», пишут такое, в чем очень трудно разобраться. В этом потоке эмоций мы должны четко увидеть проблему со стороны, увидеть наличие вины врачей, если она есть, и оценить достаточность доказательств. Это наша ежедневная работа.

Насколько грамотным должен быть пациент – как в юридическом, так и в медицинском смысле?
– На самом деле, пациент ничего не должен знать о медицине. Но в российской действительности он обязан знать все, что имеет отношение к его лечению. Доверие к здравоохранению падает. Люди вынуждены читать энциклопедии, Интернет, инструкции по применению препаратов, задавать вопросы врачам и фармацевтам. Пациент должен быть просвещен в наше время. Сказать, что пациент должен доверять врачам… Да, надо возвращать доверие к медицине. Да, необходимо поднимать ее качество. Но пока, если хочешь жить, лучше почитать.

Что думаете о проекте лекарственного страхования? Кажется, возмещение расходов на медикаменты соответствует и Конституции, в соответствии с которой медпомощь должна быть полностью бесплатной?
– Интересно проанализировать статью 41-ю Конституции с той точки зрения, что 95% всей медицинской помощи на стадии лечения оказывается с помощью лекарств. Существует правовой разрыв: в стационаре лекарственная помощь бесплатная, амбулаторно – нет. В принципе пациент имеет право, ссылаясь только на 41-ю статью, требовать от государственных учреждений абсолютно бесплатной и лекарственной помощи тоже.

Лекарственное страхование – неверный термин. Оттого, что систему лекарственного обеспечения погрузят в ОМС, она не станет страхованием. Вижу картину: пациент приходит в аптеку, ему говорят – плати, а через год сможешь свои деньги получить. Именно таким образом выстроена одна из схем «возмещения». Единственное, на что может быть направлен такой механизм, – сделать так, чтобы пациент не дошел за своими деньгами в конце года. Пациентское сообщество категорически против такой формы «возмещения». Если государство уже выделило деньги, чтобы вернуть пациенту уплаченное им за лекарства, то какая необходимость в том, чтобы пациент эти деньги получил в конце года? Лучше сразу за него заплатить.

Хорошим решением представляется система соплатежей – своеобразный налог на рецепт, налог на поход к врачу. Например, пациент платит 5 руб. за любой рецепт. Дело здесь не в финансовом вопросе. Это, в первую очередь, дисциплинирующая мера. Когда пациент заплатил хоть что-то, он начинает более ответственно и требовательно относиться к медицине. И вся система здравоохранения начинает по-другому подходить к своей работе. Любая система финансирования, как ее ни построить, будет подвержена припискам. Система соплатежей необходима для того, чтобы правильно структурировать здравоохранение и тем самым изменить соотношение приписок и реальной помощи пациентам. Тут мы получим хороший контроль.

Есть мнение, что ни одна из схем лекарственного возмещения не заработает без взаимозаменяемости препаратов…
– В таких лекарственных областях, как трансплантация почек, например, при лечении любых тяжелых заболеваний любое отклонение молекулы, любая замена препарата на его аналог влечет за собой изменение побочных эффектов. Если оригинальный препарат меняют на дженерик, побочные реакции могут быть сильнее и сложнее. Вопрос взаимозаменяемости препаратов – очень тонкий, но дженериковые лекарства необходимы, потому что они на порядки удешевляют терапию. В Россию в 2002 г. пришла антиретровирусная терапия против ВИЧ/СПИД, закупаемая оптом за счет Глобального фонда, – и цена за год упала в 5 раз. Представляете, от первоначальной стоимости препарата в 10 тыс. долларов… Лечение сразу же стало гораздо более доступным для больных людей.

Но в то же время, когда министр здравоохранения говорит, что в нашей стране 80% лекарств с недоказанной эффективностью и безопасностью, я тут же вспоминаю более печальную статистику. Ученые из США и Канады провели оценку клинических исследований. Половина исследований были государственными, другую половину провели частные компании. Выяснилось, что в государственных экспериментах положительные результаты достигались в два раза реже, чем в экспериментах, которые финансировали фармкомпании. Выяснилось, что эксперты, аффилированные фармпроизводителями, гораздо чаще дают положительные отзывы. В итоге создается препарат, который не лечит.

Каковы Ваши профессиональные планы? Чем планируете заниматься в дальнейшем?
– Буду откровенным: вряд ли всю свою жизнь стану заниматься защитой прав пациентов. Считаю, что уже в некоторой степени выполнил эту часть своей миссии и собираюсь двигаться дальше. Есть очень серьезные планы в других областях. Но в сфере защиты пациентов патронаж и контроль пока останутся за мной. Надеюсь, мы еще сделаем много интересного.

Когда мы создавали систему, было тяжело. Сейчас удалось подготовить нескольких хороших специалистов, с каждым конкретным делом разбираемся довольно быстро. Пациентское сообщество созрело. При нашем участии создан Союз пациентов. Написана и утверждена Декларация прав пациента. Пациентское движение крепнет, и это здорово. Три года назад я еще думал – без моего участия сообщество не сможет развиваться и отстаивать свои интересы. Сейчас все лучше.

Считаю, что мы вырастили систему защиты прав пациентов в России. Может быть, системы в строгом смысле слова и нет, но мы точно знаем: есть люди – носители идеи, есть понимание, как действовать, есть методология. Не надо создавать все с нуля – через нервы, через слезы, через боль…