Амлодипин в лечении гипертонии

Котлярова Анна
Доцент курса фармации ФДПО кафедры фармакологии с курсом фармации ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, канд. биол. наук

Ионы кальция играют фундаментальную физиологическую роль в передаче сигнала. Ионы Ca²⁺ необходимы для сокращения скелетных мышц, для сокращения миокарда, для тонуса гладких мышц (формирование общего периферического сопротивления (ОПС)) и др. процессов.

В сердечно–сосудистой системе (ССС) имеются L–тип и Т–тип кальциевых каналов, которые значительно различаются по своим электрическим и химическим характеристикам и по распределению в тканях.

Каналы L–типа (медленные) локализованы в миокарде, проводящей системе сердца, гладкомышечных клетках артериальных сосудов. В ССС они отвечают за сократимость миокарда и гладкой мускулатуры сосудов.

Напротив, каналы Т–типа (быстрые) в норме отсутствуют в миокарде, но широко представлены в клетках водителя ритма и принимают участие в формировании сердечного ритма.

Традиционные антагонисты кальция действуют на каналы L–типа. В химическом плане группа БКК очень разнообразна.

Амлодипин: показания к применению

Препарат под международным непатентованным наименованием Амлодипин имеет большое сродство к каналам L–типа, а также меньшее число побочных эффектов, являясь липофильным ДГП БКК, который ингибирует приток ионов Ca²⁺, что, в свою очередь, приводит к расширению сосудов и снижению ОПС.

Препарат назначают в терапии артериальной гипертензии (АГ) и стенокардии.

В ГРЛС зарегистрировано 98 наименований ЛП, содержащих амлодипин, среди которых 49 — монопрепараты, а остальные содержат комбинацию с другими ЛВ. Наиболее известные ТН: Амлодипин, Амлодипин–ВЕРТЕКС/Тева/АКОС/KRKA/Сандоз, Амлотоп, Амловас, Норваск, Калчек, Кардилопин и др., с формой выпуска — табл. 5 и 10 мг.

Амлодипин обычно назначают один раз в сутки из–за его длительного периода полувыведения, что благоприятно сказывается на соблюдении пациентом режима лечения. Обычно рекомендуется начальная доза 5 мг с максимальной суточной дозой 10 мг. У лиц пожилого возраста и пациентов с печеночной недостаточностью рекомендуется начальная доза 2,5 мг. Препарат имеет свойство постепенного начала действия и, следовательно, не вызывает значительной рефлекторной тахикардии, кроме того, не оказывает негативное влияние на липидный и углеводный обмен.

Амлодипин имеет высокую биодоступность (колеблющуюся от 60 до 80%); он подвергается печеночному метаболизму и демонстрирует некоторое нарушение элиминации при циррозе печени, но не накапливается при почечной недостаточности. Кроме того, он также имеет низкую скорость выведения (40–60 часов). Если резко прекратить прием, то АД обычно возвращается к исходному уровню в течение одной недели без какого–либо опасного резкого повышения АД (в отличие от клонидина и некоторых других антигипертензивных ЛС, для которых характерен синдром отмены).

Побочные эффекты (ПЭ)

Наиболее частым побочным эффектом амлодипина является периферический отек. Однако этот ПЭ можно свести к минимуму, если препарат давать перед сном и использовать более низкие дозы (2,5 или 5 мг/день); другие "побочки" включают в себя головокружение, головную боль, утомляемость, учащенное сердцебиение и тошноту. Кроме того, значительно реже, но может наблюдаться аритмия, миалгия, покраснение кожи, одышка, нарушение эрекции, диплопия и др.

Важно! Амлодипин противопоказан для пациентов с артериальной гипотензией (систолическое давление < 90 мм рт. ст.) или кардиогенным шоком. Из–за потенциальных отрицательных инотропных и периферических вазодилатирующих эффектов применение данного препарата может дополнительно снизить сердечный выброс и АД. Также он противопоказан при нестабильной стенокардии, а также беременным и кормящим женщинам. Кроме того, его сосудорасширяющее действие может привести к снижению сердечного выброса при аортальном стенозе.

Амлодипин активно метаболизируется в печени, поэтому у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью период полувыведения может быть значительно увеличен, что может привести к значительной кумуляции препарата. Хроническая почечная недостаточность не оказывает существенного влияния на фармакокинетику амлодипина и не требует коррекции дозы.

Лекарственное взаимодействие

В настоящее время известно около 452 ЛВ, с которыми амлодипин вступает в межлекарственные взаимодействия. Из них около 20 требуют повышенного внимания из-за риска проявления потенциально опасных нежелательных лекарственных реакций. Например, при совместном приеме амлодипина с интраконазолом может проявляться дозозависимое усиление отрицательного инотропного эффекта (снижение силы сокращения сердца).

Одновременный прием может потенцировать риск дисфункции желудочков, застойной сердечной недостаточности, а также периферических отеков и отеков легких, особенно у пациентов с ранее существовавшими факторами риска (например, застойная сердечная недостаточность в анамнезе, сердечные заболевания, такие как ИБС и пороки клапанов).

При одновременном применении с карбамазепином или фенитоином может значительно снизиться концентрация в плазме крови и фармакологические эффекты амлодипина, так как они индукцируют CYP450 и способствуют ускорению метаболизма амлодипина, что требует коррекции дозы последнего.

Использование рассматриваемого средства вместе с поливитаминами и/или минералами (кальций и др.) может уменьшить его действие. Фармацевтический работник должен обратить на это внимание при отпуске ЛП, содержащих амлодипин. Важно рекомендовать пациенту сообщить своему лечащему врачу обо всех других ЛП, принимаемых им, включая витамины и травы. Возможно, потребуется корректировка дозы или более частая проверка АД.

Хотя амлодипин не уступает по эффективности многим другим ЛВ при лечении АГ, тем не менее, акцент смещается в сторону комбинированной терапии. Комбинированная терапия с использованием различных механизмов может привести к более эффективному снижению и контролю АД. Использование нескольких ЛВ позволяет снизить дозы каждого, что приведет к снижению ПЭ и, таким образом, к улучшению соблюдения пациентом режима лечения.

Возникает вопрос, какие фиксированные комбинации с амлодипином обеспечивают наибольшую эффективность и почему? Амлодипин является мощным сосудорасширяющим средством, но может приводить к активации ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС). Таким образом, комбинированние с ингибиторами РААС обеспечивают вазодилатацию при буферизации активации РААС. Показано, что БКК с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II могут обеспечить наилучшие долгосрочные результаты. Например, комбинация амлодипина и периндоприла снижает смертность от ССЗ на 24%, коронарных осложнений — на 13% и инсультов — на 23% [2]. А тройная терапия (например, валсартан+амлодипин+ гидрохлортиазид) превосходит по эффективности двойную терапию [1].

Интересным является тот факт, что амлодипин дополнительно участвует в профилактике атеросклероза [3,5]. Предположительно, механизм заключается в ингибировании окислительное повреждение липидов, что предотвращает образование свободных радикалов и повреждение клеточной мембраны эндотелия. К тому же, имеются данные, что препарат способствует повышение продукции NO, что также объясняет его антиатеросклеротический эффект [4,6].

Из этого следует, что амлодипин обладает хорошей эффективностью и безопасностью в дополнение к убедительным доказательствам, полученным в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях, в отношении снижения частоты сердечно–сосудистых заболеваний.

Лечение АГ все больше смещается в сторону двойной или даже тройной комбинированной терапии и требует персонализированного подхода к профилированию пациента не только со стороны медицинских работников, но и фармацевтических работников, т.к. комплексное решение позволяет обеспечить рациональный подход к проведению фармакотерапии.