Антикоагулянты противостоят старческой астении

Но замедление темпов старения, как путь к здоровому и активному долголетию, — задача вполне очевидная и реализация соответствующих целевых программ уже приносит свои результаты.

По данным Минздрава РФ, средняя продолжительность жизни в России выросла и впервые за последние десятилетия достигла 73 лет. Стремительно растет число пожилых людей и в мире. Если в 2017 году их было около 1 миллиарда (12% от числа всего населения планеты), то к 2050 году, по оценке ООН, эти показатели практически удвоятся.

Однако решающее значение при выборе тактики ведения пожилых пациентов и интенсивности применяемых режимов терапии являются не формальные паспортные данные, а оценка биологического возраста и функционального статуса. В этой связи ключевой является концепция старческой астении (СА), то есть связанной с возрастом патологии, характеризующейся снижением физической и функциональной активности, дефицитом адаптационных и восстановительных возможностей человека. К ее типичным клиническим проявлениям относят недостаточность питания и потеря мышечной массы, склонность к падениям, снижение двигательной активности, различные когнитивные расстройства.

Именно поэтому постепенно складывается практика, когда при обращении к врачу пожилого человека оценивается не только наличие у него других связанных между собой заболеваний, но и возможные гериатрические синдромы. Особенно это касается людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности с фибрилляцией предсердия (ФП), поскольку распространенность данного диагноза увеличивается как среди мужчин, так и у женщин, перешагнувших порог 60 лет. Чем старше становится человек, тем выше риск инсульта, системных эмболий, а также крупных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.

Как показали систематические исследования и мета-анализ с участием более миллиона человек, СА и предастения встречается у 75% пациентов с фибрилляцией предсердия, при этом риск смертности в этой когорте увеличивается в 6 раз, а инсультов и кровотечений — в 2 раза. Указывает ли наличие этих факторов на необходимость более деликатного применения оральных антикоагулянтов в когорте пациентов с этим диагнозом? 

Старческая астения и старение — не эквивалентны

На сегодняшний день разработано более 200 молекул, причисленных к классу геропротекторов (anti-age препаратов), призванных повышать максимальную продолжительность жизни или увеличивать продолжительность жизни человека в старшем возрасте, снижать биологический возраст, а также повышать качество жизни, силу, потенцию, физиологические функции и улучшать внешний вид пациентов. Однако исследования показывают, что они оказывают влияние, в лучшем случае, на выживаемость в течение определенного периода наблюдения. 

Антон Наумов, проф., зав. лабораторией костно–мышечной системы Российского геронтологического НКЦ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, считает, что "геропротекцию для конкретно взятого пациента необходимо рассматривать, как коррекцию основных факторов риска, коррекцию дефицитарных состояний (витамин Д, кальций, магний, витамины, нутриенты), лечение заболеваний, предупреждение избыточного синтеза медиаторов–агрессоров (системное воспаление, микробиота, жировая ткань), поддержку внеклеточного матрикса".

"Главное — это лечение болезней, через контроль за которыми мы можем продлевать жизнь. Поэтому, когда врач стоит перед дилеммой, назначать ли пожилому пациенту ПОАК, он должен отчетливо понимать, что никаких других способов продлить его жизнь у него нет", — убежден профессор.

Несмотря на успехи по продлению средней продолжительности жизни, старческая астения — это настоящая катастрофа пожилой популяции в России. По разным данным, состояние 62,5% пожилых людей оценивается как "хрупкое" и у 18,8% — как "прехрупкое". На этом фоне врачи зачастую ставят знак равенства между старостью и СА, что является не совсем верным. Ведь СА — это сборное понятие, когда у пациента формируется целый ряд гериатрических синдромов, ими могут быть саркопения, остеопороз, падения, мальнутриция, сенсорные дефициты, когнитивные нарушения, ортостазм и др. И если оценивать СА по общепринятым критериям, то в реальности она встречается лишь у 12% людей старше 65 лет.

Несмотря на это, СА очень важна при разработке тактики лечения пожилых. По мнению специалистов, скрининг на выявление гериатрических синдромов должен проводиться у всех возрастных пациентов и у лиц группы риска ускоренного старения, невзирая на возраст.

Диагностика СА

В отечественной клинической практике СА имеет собственные критерии диагностики. Проводится краткая батарея тестов физической активности, включающая 3 теста:

• "равновесие" (тандемное и полутандемное);
• скорость ходьбы на дистанции 4 м;
• 5-кратный подъем со стула без помощи рук.

Суммируя собранные баллы, делается вывод о степени "хрупкости" пациента. Далее осуществляется комплексная гериатрическая оценка (КГО), включающая оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и социальных проблем пожилого человека с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание его функциональной активности. Для это используют индекс Бартла (ADL), дающий информацию о наличии или отсутствии зависимости в повседневной жизни, шкалы инструментальной и функциональной активности (шкала Лоутона), опросник SARC-F (диагностика саркопении), изучают мобильность пациента, его психоэмоциональный и экономический статус.

На основе КГО разрабатывается индивидуальный план ведения пациента со СА, включающий рекомендации по физической активности, питанию, когнитивным нагрузкам, проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные обследования, консультации специалистов в соответствии с выявленными гериатрическими синдромами и состояниями, оказывающими влияние на течение СА, оптимизируется лекарственная терапия с консультацией клинического фармаколога (при необходимости), проводятся другие адаптивные и реабилитационные мероприятия.

"Для гериатра одной из главных задач является отмена как можно большего количества препаратов. Однако это вовсе не означает начать отмену серьезных лекарств. В своем решении нужно опираться на критерии BEERS, включенные в методические рекомендации Минздрава, — сказал А.В. Наумов. — Мы выделяем у пациента принципиальные состояния, к коим относится, в частности, и фибриляция, и такие препараты попасть в отмену не могут по определению.  Другими словами, отмена тех лекарственных препаратов, назначение которых связано с уменьшением рисков и влияющих на выживаемость пациента, не должно обсуждаться".

Особенности применения ПОАК у пожилых пациентов

Исследования показывают, что на фоне увеличения частоты назначений прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) по поводу ФП у пациентов старше 65 лет, у них снижается доля ишемических инсультов, частота крупных кровотечений и осложнений. Поэтому применение данного класса лекарственных средств растет из года в год, а число пациентов с ФП в возрасте 75 лет в структуре таких препаратов составляет от 31% (апиксабан) до 44% (ривароксабан).

Говоря о лекарственной терапии пациентов с ФП, специалист в области кардиологии и клинической фармакологии Жанна Кобалава, зав. кафедрой внутренних болезней с курсами кардиологии и функциональной диагностики им. академика В.С. Моисеева Медицинского института РУДН, привела данные ряда совокупных, наблюдательных и рандомизированных исследований, которые показывают, что по эффективности ПОАК как минимум равны варфарину, а во многом случае превосходят его. Если же речь идет о профиле безопасности отдельных ПОАК, то он существенно различался: апиксабан значительно снижает риск развития инсульта или системной эмболии, крупных кровотечений и кровотечений из ЖКТ по сравнению с варфарином, ривароксабаном и дабигатраном. Аспирин же ассоциирован с большим риском развития системной эмболии и ишемического инсульта, чем варфарин или ПОАК.

Как заметила профессор Ж.Д. Кобалава, "к сожалению, с увеличением возраста уменьшается число пациентов, которые получают оптимальную медикаментозную профилактику имеющихся рисков. Среди кардиологов и терапевтов все еще бытует склонность к небольшим ("гомеопатическим") дозам, в связи с чем возникает законный вопрос: почему пожилые пациенты не получают весь объем необходимой помощи? Виной всему так называемый "эйджизм".

"Речь в данном случае идет о возрастной дискриминации на целый спектр лечебных процедур и мероприятий, доз, исключение пожилых людей из многих клинических исследований, стереотипное мнение о том, что пожилые и пациенты со старческой астенией, то есть «хрупкие», не готовы к более агрессивному лечению (хотя опросы показывают обратное), предположение о низкой продолжительности жизни, а также переоценка рисков (боязнь полипрагмазии) и недооценка пользы лечения", — уточнила Ж.Д. Кобалава.

Особенности пожилых пациентов оказывают значительное влияние как на эффективность, так и на безопасность лечения, однако мало учтены в действующих рекомендациях. В связи с этим в последнее время профессиональные медсообщества многих стран стали разрабатывать собственные стратегии для более оптимального назначения лекпрепаратов представителям преклонного возраста.

В 2023 году был опубликован первый в мире так называемый "Консенсусный документ" по ведению "хрупких" пациентов с нарушениями сердечного ритма, разработанный аритмологическим сообществом. В нем есть прямая ссылка на опубликованные в том же году рекомендации для врачей Американского гериатрического общества (AGS), которые помогают повысить безопасность назначения лекарств для пациентов 65+. Список насчитывает 80 стоп- и 34 старт-критерия, которые указывают на необходимость отмены назначений ненужных лекарств, что помогает уменьшить шанс возникновения полипрагмазии, а также число лекарственных взаимодействий и побочных реакций.

Из всех имеющихся в арсенале антикоагулянтов прямого действия эксперты AGS выделяют апиксабан, как имеющий наиболее благоприятный профиль безопасности при длительном лечении венозных тромбоэмболических осложнений и ФП у пожилых пациентов ввиду более низкого риска больших и желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с другими ПОАК (дабигатран этексилат и ривароксабан).

Еще один документ, который должен быть хорошо знаком врачам, — международная система оценки важности лекарственных средств для пожилых FORTA (Fit fOR The Aged), впервые предложенная в 2008 году в Германии, и в настоящее время объединяющая специалистов на международном уровне. Она предлагает четкие критерии лекарственной терапии с учетом возраста, основанные на принципах доказательной медицины с учетом данных, полученных из реальной практики. Их целью является индивидуализация лечения на основании клинической характеристики пациента с учетом возможных ошибок при использовании, пропусков приема и т.д. наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов.

Эффективность и безопасность ПОАК

По словам обоих экспертов, мнения о том, что пациент со СА имеет значительно меньше шансов на выживаемость, а также боязнь желудочно-кишечных кровотечений, сама ассоциация возраста с наличием старческой астении — в корне неправильны. При выработке подходов к лечению рекомендуется использовать уже упомянутую систему FORTA, в соответствии с которой апиксабан является обязательным (рекомендуемым) препаратом с четко выраженным доказанным преимуществом при определении соотношения эффективность/безопасность для пожилых пациентов.

В пользу выбора ПОАК у пациентов с ФП говорит и тот факт, что их применение сопровождалось уменьшением риска деменции (до 20%) предположительно за счет влияния на частоту бессимптомных инфарктов головного мозга и церебральных эмболий. У пациентов с ФП и высоким риском кровотечений чистая клиническая выгода применения ПОАК оказалась выше, чем у пациентов с низким риском, да и сам факт риска кровотечений в отсутствии абсолютных противопоказаний к ПОАК не должен влиять на решение о назначении антикоагулянтной терапии для профилактики инсульта и не является критерием снижения дозы ПОАК. Контролировать риск кровотечений позволяет коррекция модифицируемых факторов риска.

Рекомендуя прием апиксабана в дозировке 5 мг 2 р/сут. у пациентов с любым из трех критериев: пожилой возраст, низкая масса тела или повышение креатинина, профессор Кобалава предупредила: "При редких малосимптомных пароксизмах фибрилляции предсердия целесообразно воздержаться от назначения антиаритмических препаратов, в том числе для исключения полифармации. У пациентов пожилого возраста необходима регулярная оценка показаний к получаемой лекарственной терапии с последующим решением вопроса об отмене "избыточных" лексредств".

По материалам вебинара "Особенности назначения антикоагулянтов пациентам пожилого возраста"